이내로 NRS 통증사정척도를 0점으로 한다.
장기목표: 3개월 이내로 환자가 통증이 없다고 말한다.
간호계획
1. 매일 NRS 통증사정 점수를 사정한다.
2. 냉요법을 실시한다.
3. 활력징후를 4시간에 한번씩 체크한다.
4. 필요시 진통제를 투여한다.(RN)
5. PCA 사용법을 교육한다.
이론적 근거
-NRS 통증사정을통해 환자의 주관적자료로 통증의 정도를 체크할 수 있다.
-수술 부위 조직의 부종과 출혈 감소시킨다.
-수술후 활력징후체크로 환자의 상태변화를 알 수 있다.
-대상자의 통증을 경감시킨다.
-즉각적으로 진통제를 제공하고 진통제의 혈중농도를 일정하게 유지하는 것이다.
간호수행
<3월23일/17:40> 대상자의 통증호소로 인해 NRS 통증 점수을 사정하여 6점이 나와서 담당RN에게 보고하였다.
<17:50> 대상자의 V/S 결과 BP: 160/90 , T: 37.6 , P: 87 , R: 23 으로 높은 혈압에 체온이 37.5가 넘어 담당 RN에게 보고하였다. 보고후 얼음팩을 양쪽 액와에 넣어줌.
<관찰>18:30 담당RN이 담당 Dr. 보고후 대상자에게 처방된 항생제 6right 확인후 Tramadol 50mg/ml IV 투여하였고 투약후 교육을 시행하였고, PCA 사용법에 대해 설명하였다.
간호평가
3일동안 follow up 하여 통증사정척도가 3월23일 6점 > 3월24일 3점> 3월25일 0점으로 되었고 V/S 도 점차 나아지면서 통증이 사라졌다.V/S 158/67(3/24),145/67(3/25)
간호
사정
날 짜
3월24일 16:00
주관적 자료
“땀이 나고 온몸이 뜨거워요”
객관적 자료
3월24일 16:00 V/S 측정 결과 37.9
주 증상: hyperthermia , chills, fever.
3.24
3.25
3.26
16:00
08:00
12:00
37.9
37.7
37.4
*WBC 검사 결과 12.4∨↑
*17:30 Denogan 2g IV during 8 hours.
간호진단
수술 후 염증과 관련된 고체온
간호목표
단기:3일이내 열을 37도 아래로 내린다.
장기:일주일후에 열이 정상치로 돌아온다.
간호계획
1.V/S을 4시간에 한번씩 체크한다.
2.냉요법을 실시한다.
3.미온수 마사지를 실시한다.
4.BT 측정하여 수치를 담당 Dr 에게 notify 후 진통/해열제 및 항생제를 투여한다.
5.고체온의 초기증상을 교육한다.
이론적 근거
-활력징후를 통해 환자의 상태를 점검할 수 있다.
-차가운 얼음을 통해 뜨거운 것이 차가워진다.
-혈액 순환을 증진시켜 중심부에 있는 열을 떨어뜨린다.
-해열제 및 진통제 및 항생제는 혈압을 떨어트리고, 열을 내리는데 도움이 된다.
간호수행
1.대상자의 발열 증상을 통해 액와 체온계로 겨드랑이에 대고 오한,떨림, 발한, 어지럼증, 두통, 전신쇠약감등을 사정후 담당 RN에게 Notify 하였다. 2.V/S 체크하여 온도의 변화를 체크하였다.
3.물의 온도를 30~33도로 맞춘후에 수건으로 액와,머리,목,팔 등을 닦아준다.물의 온도가 차가워지면 바로 따뜻한물로 교환하였다.
4.온도를 측정하여 38도 이상이 나와 담당 RN 에게 보고하였고 해열제PO 및 항생제 IV 투여하였다.Tylenol ER 650mg PO로 2Tab 투여,Hanomycin 1g/Meropen 500mg qd routine.(BY.RN).
간호평가
3일후 3월26일 12:00에 측정결과 37.9도에서 37.4도로 체온이 내려갔음을 확인하였다. 지속적인 Follow up 으로 퇴원까지 관찰하기로 하였음.
간호
사정
날 짜
2월25일 09:00
주관적 자료
“쇄골밑에 관에서 피가 나와요”
객관적 자료
RBC
2.94↓
4.2~5.2/UL
HB
8.3↓
12.0~16.0/dl
HCT
25.8↓
38~47%
진단검사 결과 염증반응으로 혈청 수치가 대부분 낮고 어지러움, 두통이 있었다고하였다.
간호진단
중심정맥관(Perm cath)과 관련된 출혈
간호목표
단기: 3일이내에 출혈이 없음을 확인한다.
장기: 더이상의 출혈이 없다.
간호계획
1.중심정맥관의 부종, 출혈을 매 드레싱때마다 확인한다.
2.V/S 3시간마다 체크한다.
3.주기적인 소독을 한다. (주 1회)
4.헤파린을 10~20ml를 주입한다.
5.NRS 사정척도를 한다.
6.감염과 관련된 진단검사를 한다.
이론적 근거
감염증상 : 열감. 부종 및 발적, 통증, 삼출물 등의 염증소견, 카테터가 빠져 나옴이있을 수 있다.
V/S측정하여 이상징후를 체크할 수 있다.
소독을통해 부종, 염증반응,감염 등을 대비하며 부종이 발견될수있을음 확인할 수 있다.
삽입 카테터의 문제 : 주입(막혔거나 꺾임)
간호수행
1.라운딩시 중심정맥관의 출혈, 부종여부를 확인하였다. 이상있을시 즉시 담당Dr. 보고하였다.
2.V/S 3시간마다 측정하였다.
3.1주일에 1번씩 투명필름테이프를 교체하였고 포비돈으로 관 부위, 주위 피부를 소독하였다.
4.Normal saline 10ml를 주입하여 혈관의 막힘을 예방하였다.
5.출혈시 통증사정척도를 하여 통증의 여부를 확인한다.(2.25)NRS Score : 4점 >(2.30) NRS Score :0점
6.CBC검사를 하였다. 결과 RBC, HB, HCT, WBC, 등수치가 정상범위와 가깝게 수치가 나왔다.
간호평가
피가나오자마자 즉시 드레싱후 지속적인 관찰을 통해 감염을 막고 소독을 함으로써 5일뒤 출혈여부, 부종의 여부를 찾아볼수 없었다.
(4) 참고 문헌
전시자 외(2010). 성인간호학. 현문사.
고성희 외(2002). 간호과정의 이해. 현문사.
차영남 외(2013). 제 3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사.
김금순 외(2012). 일곱째판 성인간호학 I. 수문사.
김금순 외(2012). 일곱째판 성인간호학 II. 수문사.
성미혜 외(2010). 간호과정. 정문각.
선정태 외(2005). 기본간호학. 현문사.
OO대학교병원 000 병동 간호사 스테이션 컴퓨터 EMR
네이버 건강 http://health.naver.com/medical/disease
네이버 지식백과 만성신부전 [chronic renal failure, 慢性腎不栓] (두산백과)