대한 가치지향과 비교할 때 생존을 위한 다른 욕구를 우선시할 수밖에 없는 상황에서 기인한다고 볼 수 있다.
따라서 계층이 갖는 가치나 규범에만 의거하여 각기 다른 건강에 대한 행동을 설명하고자 하는 시도들은 보다 거시적인 사회구조의 불평등 속에서 계층 간 행동의 차이를 설명하려는 비판적 학자들에 의해 그 한계가 지적될 수밖에 없다. 비판자들은 개인의 가치나 문화보다는 의료체계가 갖는 전반적인 구조 내에서 개인의 의료행위를 파악해야만 한다고 주장하는 것이다.
이와 같은 설명의 맥락에서 매켄바흐(Mackenbach)는 사회경제적 지위에 따라 다르게 나타나는 건강수준의 불평등을 사회경제적 지위가 건강수준에 영향을 미치는 매개요인들(물질적 요인, 사회심리적 요인, 건강행태)에 차등적으로 작용하기 때문인 것으로 설명한다(아래의 그림 참조).
그림. 사회경제적 지위가 건강에 영향을 미치는 기전
사회경제적 지위는 건강의 주요 매개 요인인 물질적 요인, 사회심리적 요인, 건강행태에 각각 독립적인 영향을 미칠 뿐만 아니라 매개요인들 간에도 상호작용이 발생하여 건강수준에 영향을 준다.
II. 건강불평등에 대한 대응
1. 건강불평등 완화를 위한 접근방법
건강불평등을 완화시키기 위해 접근하는 방법은 여러 가지가 있다. 영국의 화이트헤드(Whitehead, 1998)에 따르면 한 사회가 건강불평등 문제에 대용하는 단계는 아래 페이지의 그림과 같은 과정을 거치는데, 건강불평등의 문제를 인지하고 정책을 수립하여 집행하기까지에는 많은 시간과 노력이 필요하다. 현재 우리나라는 첫 단계인 측정도 제대로 이루어지지 않은 상태임을 부인하기 어렵다.
건강불평등에 대한 정책적 개입이 이루어지기 위해서는 단순히 건강불평등의 정도를 측정하고 기술하는 것 이상을 필요로 한다. 구체적으로 어떤 요인이 건강불평등을 만들어 내고 어떤 요인을 고쳐야 불평등을 감소시킬 수 있는지 알아야 효과적인 중재를 기대할 수 있다.
이러한 관점에서 Didehschen과 Hallqvist(1998)는 건강불평등을 감소시키는 방법을 정책적 개입의 수준에 따라 구분하였다. 정책적 개입은 개념적으로 대략 세 가지 수준으로 나눌 수 있다. 즉, (1) 근본적인 처방으로서 사회적인 불평등의 감소, (2) 건강에 나쁜 영향을 주는 위험요인 폭로의 불평등 감소, (3) 보건의료 혹은 사회복지 서비스를 통한 건강 결과의 불평등 감소 등이 그것이다.
그림. 건강불평등에 대한 대응활동의 흐름
소득이나 자산, 교육, 직업적 지위 등의 불평등을 감소시키는 정책은 이른바 건강불평등의 근본적인 원인을 해결하는 방안이 될 수 있다. 예를 들어 절대빈곤은 어느 사회를 막론하고 불건강과 조기사망의 가장 중요한 원인으로 작용한다. 동시에 상대적인 빈곤과 소득불평등도 건강불평등의 중요한 요인에서 빼놓을 수 없다. 따라서 거시경제정책과 노동정책을 통하여 절대적인 빈곤을 감소시키고 소득격차를 완화하는 것은 건강수준의 향상과 건강불평등의 개선에 매우 중요한 과제이다. 또 다른 예가 교육정책이다. 교육불평등을 해소함으로써 소득은 물론 건강불평등을 완화할 수 있다는 것은 잘 알려져 있는 사실이고, 여성의 지위가 향상됨에 따라 여성의 교육수준이 개선되는 것 역시 좀 더 근본적인 원인으로서의 사회경제적 불평등 완화와 연관된다. 특히 교육정책은 세대를 넘어서 이전되는 소득불평등과 건강불평등의 핵심적인 원인 중 하나로 알려져 있다. 이와 같은 근원적 접근방법은 그 영향이 매우 크고 근본적인 해결책을 구하는 것이지만, 개별 영역을 넘어서 대규모의 사회변화를 요구한다는 점에서 실제 정책적인 접근은 쉽지 않다.
근본적 접근과 달리 건강불평등을 초래하는 문제별 처방은 상대적으로 쉽고 다양한 개입방법들을 구사할 수 있다. 건강불평등과 직접적인 관련이 있는 물질적 조건의 불평등을 줄이는 정책 대부분이 여기에 포함된다. 주택과 거주, 영양, 노동과 작업환경, 환경오염, 교통 등이 정책적으로 개입할 수 있는 대표적인 항목들이다. 또한 건강불평등을 초래하는 원인인 동시에 결과라 할 수 있는 개인의 건강습관과 질병이나 손상의 결과에서 나타나는 불평등과 연관된 보건의료서비스도 크게 보아 구체적인 문제별 정책 대상이라 할 수 있다. 건강불평등 문제를 근본적으로 해결할 수 없다는 결정적인 단점이 있으나, 직접적인 정책적 개입이 어느 정도 가능하다는 점이 문제별 해결방안의 장점이다.
건강불평등을 완화하기 위해 어떤 활동을 해야 하는지를 종합적으로 검토하여 생애주기 접근법에 초점을 두어 생애주기별 건강불평등 완화에 효과가 입증되었거나 효과가 있을 것으로 기대되는 주요 중재 분야를 분류하고, 각 생애주기별 정책과 실천방안에 대해 기존 문헌들을 고찰하여 정리해 보면 다음과 같다. 근본적인 방법은 아닐지라도 이러한 중재방법을 통해 소득계층 간 건강수준의 차이를 줄여야 할 것이다.
2. 건강불평등 중재방법
(1) 아동 및 청소년기의 건강불평등 완화를 위한 중재
1) 사고
도로에서의 사고
여가활동에서의 사고
가정에서의 사고
2) 정신건강
3)영양상태
비만
건강식습관
아침 먹기
4) 건강위해 약물
흡연
음주
기타 약물
5) 성 건강
(2) 임신 및 영유아기의 건강불평등 완화를 위한 중재
1) 흡연
임신 중 흡연 예방
영유아기간접흡연에의 노출 예방
2) 영양
산모 영양보충
모유수유
3)부모에 대한 육아 교육과 지지
4) 영유아 보육과 돌보기
(3) 성인기의 건강불평등 완화를 위한 중재
1) 주거환경 및 지역사회 재개발
2) 소득 및 고용
3) 식습관 및 신체활동
4) 흡연 및 음주
(4) 노년기의 건강불평등 완화를 위한 중재
1) 식이 및 영양
2) 신체활동
3) 금연
4) 주거상태 및 환경
5) 사회적 지지와 개인 돌봄 서비스
6) 이웃 간 인지와 이동
7) 요양서비스
8) 정신건강
* 참고문헌
학습목표에 맞춘 보건관리 / 박웅섭, 보문각, 2009
건강교육과 보건학의 이해 / 권봉안 저, 한미의학, 2015
공중보건학 / 김낙상 저, 에듀팩토리, 2016
알기 쉬운 공중보건학 / 이련리, 조갑연 외 4명 저, 효일, 2015
최신공중보건학 / 정희곤, 강갑연 외 2명 저, 광문각, 2016