총괄
*국민건강보험공단
건강보험의 보험자/가입자 자격관리/보험료 부과.징수.지급(납부/급여)
*건강보험심사평가원
요양기관으로부터 청구된 비용 심사/적정성 평가-가입자(국민)진료비확인신청가능
*적용체계는 전국민은 직장가입자 / 지역가입자 둘다 국민건강보험공단과 연결
직장가입자(사업장의 근로자/사용자/공무원/교직원) - 보험료 산정할 때 기준이 월급!
지역가입자 - 소득신고0
(농어촌 주민/도시자영업자등 위사람 제외 모두) -기준이 집/재산/자동차 등
2. 국민건강보험법
목적 - 국민의 건강증진에 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지
*용어정리
근로자 - 직업종류관계X, 근로의 대가로 보수를 받아 생활하는 사람(공무원/교직원제외!!!!!)
사용자 - 근로자가 소속되어 있는 사업장의 사업주
- 공무원이 소속된 기관의 장
- 교직원이 소속된 사립학교를 설립, 운영하는 자
사업장 - 사업소나 사무소
공무원 - 국가나 지방자치단체에서 상시 공무에 종사하는 사람
교직원 - 사립학교나 사립학교의 경영기관에서 근무하는 교원, 직원
보험자 - 건강보험사업의 주체- 국민건강보험공단
가입자 - 직장가입자&지역가입자
피부양자 - 직장가입자에 의하여 생계 유지하는 자, 보수 또는 소득X
*가입자적용 대상
국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 됨
@여기서 피부양자!!
다음의 어느 하나에 해당+보수나 소득X
1. 직장가입자의 배우자
2. 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속 포함)(위)
3. 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속 포함)(아래)
4. 직장가입자의 형제.자매
@직장가입자가 아닌 사람!!
고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자
병역법에 따른 현역병/무관후보생
*사업장의 신고 - 14일이내에 보험자-국민건강보험공단에 신고해야한다!!
*건강보험증 -국민건강보험공단에서 발급 / 주민등록증,운전면허증,여권,신분증명서
*****상해죄 - 의료보험XXX, <급여제한여부조회서>를 원무과에 말해야 보호해주는 범위 초과로 낸 금액을 받을 수 있다
3. 보험급여 및 보험료
1) 보험급여
우리나라에서 현재 시행하고 있는 건강보험급여 형태
: 현물급여/현금급여/법정급여/부가급여
* 현물급여 - 요양기관(병.의원)등으로부터 본인이 직접 제공받는 의료서비스일체
(요양급여와 건강검진)
요양급여
-의료보험과 산업재해보상보험에서 지급하는 보험급여 중 가장 기본적인 급여
-① 진찰·검사, ② 약제 또는 치료재료의 지급, ③ 처치수술 및 그 밖의 치료, ④ 예방·재활 ⑤ 의료시설에의 수용(입원), ⑥ 간호 ⑦ 이송등이 포함
* 현금급여 - 질병이나 출산으로 일을 중단함으로써 봉금 받지 못하는 경우 이를 보전해주는 것으로 가입자 및 피부양자의 신청에 의하여 공단에서 현금으로 지급!
(요양비, 본인부담보상금, 장애인보장구급여비 등)
2) 보험급여의 종류
*본인부담상한액 - 현금급여 - 병원수술비같은거? 등급나눠서 돈 줌 모르면 보험공단에 물어보자!
* 건강검진 - 비급여(의료보험 혜택X)
1. 일반건강검진 - 직장가입자/세대주인 지역가입자/40세 이상 지역가입자 및 40세 이상 피부양자
2. 암검진 - 검진이 필요한 자/종류는 위암/대장암/간암/유방암/자궁경부암검진)
3. 생애전환기 건강검진 - 만 40세와 만 66세 연령에 실시
4. 영유아건강검진 - 6세 미만의 가입자 및 피부양자
건강검진은 2년마다 1회 이상 실시 / 사무직이 아닌 직장가입자는 1년에 1회 실시
* 급여의 제한
아래의 어느 하나에 해당하면 보험급여X
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 사고 발생
(자살/무면허운전)
2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양지시에 불이행
3. 업무 또는 공무로 생긴 질병은 산재보험혜택!!! 건강보험은 아니다!!!!
* 구상권 - 부당하게 득을 취한 사람에게 돈 내라고 하는 권리
* 급여의 정지
- 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험금 지급X
1. 국외에 여행 중 2. 국외에서 업무 종사 중 3. 교도서, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용 중 - 제대로 이행안하면 개인이 아니라 무조건 병원책임!!!!(관리안했다고)
비급여 대상 진료에 사용되는 치료재료 역시 보험급여X
(ex 피부미용 / 피부회복 / 성형외과진료) - 비급여
* 입원 - 단순 피로회복/통원불편은 안됨
* 가정간호 - 진료 상 퇴원 후 계속적인 치료와 관리가 필요한 경우
4. 건강보험 행위급여기준
-점수 당 단가를 곱하여 10원미만 4사5입
1) 요양기관 종별가산율
요양기관 종별에 따라 투지비용 및 인력 운용에 대한 보상 차원에서 행위료에 대해 차별적으로 계산 가능하게 한 운영제도
- 행위요양급여비용에만 적용!! 약가 및 재료대는 적용XXX
종별가산율 적용대상 제외
약국, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 정신요양병원, 사업장부속 요양기관 등
종별가산율 적용
30%
상급종합병원으로 인정받은 종합병원
~ 에 설치된 치과대학 부속 치과병원
~ 에 치된 특수전문병원
25%
그냥 종합병원
그냥 치과대학 부속 치과병원
허가병상수가 30병상 이상이고, 한방 6개과가 설치되어 있는 한의과대학부속 한방병원
국립병원 한방진료부
20%
병원
위에 해당X 치과병원
위에 해당X 한방병원
요양병원
15%
의원/치과의원/한의원/보건의료원
2) 차등수가
의사 1명당 환자를 치료하는 데는 한계가 있다고 보고 1일당 환자수를 제한하여 일정수를 초과하는 진료에 대해서는 차등수가를 적용
*의료급여 환자는 제외 / 공휴일 전일 제외
치과의원 및 한의원.약국의 차등수가 적용(진찰료 및 조제료)
75건 이하 100% 101~150 75%
76~100건 90% 151~ 50%
5. 상대가치점수
정의 - 요양급여에 소용되는 시간 노력 등 업무량, 인력시설.장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것 / 의료 행위 간 가치를 상대적 비교하여 ‘점수’로 표현
상대가치의 구성요소
업무량 상대가치
진료비용 상대가치
위험도 상대가치
의사서비스
의료인력/의료소모품/의료장비
의료분쟁해결비용