Femur(2부위)
· 10/20
L-spine MDCT(NCE+3D)
L-spine AP lat
· 10/16
L-Spine AP Lat Both Obl Flexion
3) 교육
① 통증의 원인과 위험요인을 교육하며 적절한 신체역학 유지하는 일상생활 중 주의사항을 교육한다.
-잠잘 때 무릎 밑에 베개나 이불을 받쳐 고관절과 슬관절을 지지한다. 측위로 잘 때는 다리 밑에 베개를 고인다. 중요한 것은 척추 각도가 가장 자연스러워야 한다.
보조기 사용은 하요부를 지지하고, 체위를 향상시키며 요추 운동을 최소화한다. 요통이 매우 심하여 요추 관절의 굴곡과 신전운동 시 불편하면 부목으로 운동을 제한한다. 척추 융합 수술 후에도 보조기를 착용하며 초기에는 매우 효과적이나 장기간 사용시 부작용이 생기므로 운동을 같이 시행한다. 김금순,『성인간호학2』, 수문사, 2016, 1137p
③ 흉요천추 보조기(TLSO)를 처방에 따라 적용시간을 교육하고, 목적에 대해 설명한다.
-보조기 착용을 중지할 때에는 서서히 점진적으로 착용 시간을 주여서 나중에는 밤에만 착용하며, 보조기를 착용하는 동안 외모에 대한 감정적 혼란과 피부통합성 장애, 압박이나 자극에 의한 불편감을 설명한다.
#2. 움직인 제한과 관련된 피부 통합성 장애
간호사정
간호목표
간호계획 및 수행
이론적 근거
평가
<주관적 자료>
“배와 손등이 가려워”
-10/21 16:00-
“조금만 움직여도 아파서 꼼짝을 못하겠어 주사를 놓든지 뭔가 고정이라도 시켜줘야지...(다리를 손으로 감싸며)”
-10/22 12:00-
<객관적 자료>
① 10/24 L-spine MDCT 결과
S/P Instrumented posterior fusion on L3-S1.
Recent compression fracture of L2 body without abnormality in spinal canal.
② 10/22 자세를 바꿀 때 찡그리며, 오른쪽 치골부위에 손을 올리며 통증을 호소하며 반좌위로 6시간 이상 있음
③ Desonide 0.05% 0.5mg/ml
데스원로오숀 0.05% 110g
(피부도포, bid) 처방남
④ 10/23일 이후로 절대안정(ABR) 적용중
⑤ 10/20 입원시 욕창 위험 요인 (Braden Scale : 23)
⑥ 2012년 당뇨진단을 받음
① 대상자는 정상 피부색, 따뜻하고 건조한 피부, 모세혈관 순환, 촉진 가능한 맥박 등 적절한 조직관류를 나타낸다
② 보조기 사용시 적절한 대상자 스스로 피부간호를 적용 할 수 있다.
1) 사정
① 대상자는 피부에 적절한 조직관류를 나타낸다.
· 피부색 :　선홍색과 약간의 첨포가 있으며, 배와 손목에 소수포(vesicle)가 관찰됨→소수포가 사라짐
· 피부결 : 피부는 건선으로 건조함
· 피부온도 : 따뜻함
· 습도 : 전반적으로 건조함, 등과 액와에 차고 축축한 피부→전반적으로 건조함
②대상자는 TLSO를 착용을 24시간에서 6시간마다 벗어 피부간호를 적용함.
① 피부 통합성을 8시간마다 사정한다.
· 피부색 :　선홍색과 약간의 첨포가 있으며, 배와 손목에 소수포(vesicle)가 관찰됨
· 피부결 : 피부는 건선으로 건조함
· 피부온도 : 따뜻함
· 습도 : 전반적으로 건조함, 등과 액와에 차고 축축한 피부
모세혈관이 눌리거나 막히면 조직에 저산소증이 초래된다. 척수 손상받은 환자는 움직임이 제한되기 때문에 욕창이 생기기 쉬우므로 움직임을 허용하거나 체위 변경 시 척추의 선열을 유지한다.
② 활력징후(혈압, 맥박, 호흡수, 체온)를 6am, 2pm, 10pm마다 측정한다. 이강이,『건강사정』, 현문사, 92~93p
맥박의 감소 또는 소실, 말초순환 재충혈 시간의 지연, 창백, 청색증, 차가운 피부는 순환 및 관류의 감소를 의미한다.
2) 처방된 수행
① 대상자의 체위를 2시간 마다 변경하며 척추의 선열을 유지 할 수 있도록하고 체위 변경시 압박받는 부위를 주의 깊게 관찰한다.
자세 변경 시 마찰과 응전력을 최소화하기 위해 침상머리를 지나치게 올리지 않으며 피부가 벗겨지지 않도록 조심한다. 체위변경은 지속적인 압박을 경감시킬 수 있다.
심한 습기나 건조는 피해야한다. 김금순,『성인간호학2』, 수문사, 2016, 1263p
② 대상자의 침구와 환의를 하루에 한 번 교체한다.
③ Desonide 0.05% 0.5mg/ml를 가려운 부위에 하루에 두 번 도포함
3) 교육
① 흉요천추 보조기(TLSO)를 처방에 따라 적용시간을 교육하고, 사용하지 않을 경우 피부를 건조시킴을 교육하며 지속적 압박이 있는 경우 피부 상태를 보고 발적이 있을 시 간호사에게 알림을 교육한다.
보조기 사용은 습기로 위하여 피부통합성 장애, 압박으로 인한 자극에 의해 불편감이 있음. 김금순,『성인간호학2』, 수문사, 2016, 1137p
진피 및/또는 표피의 변화 위험성이 있는 상태
6. 참고문헌(references)
1) 박경한, 『필수의학용어』, 범문에듀케이션
신경림, 『성인간호학(하)』, 현문사
3) 최명희,『성인간호학2』, 퍼시픽북
김금순, 『성인간호학Ⅱ』, 수문사
5) 최명희,『성인간호학2』, 퍼시픽북, 2014, 175p
6) 이강이,『건강사정』, 현문사, 92~93p
《사진 출처》
1)https://m.post.naver.com/viewer/postView.nhn?volumeNo=10848564&memberNo=6614984&vType=VERTICAL
2)https://www.spineuniverse.com/conditions/spinal-stenosis
3)https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/spinal-stenosis/symptoms-causes/syc-20352961
4)https://blog.naver.com/hanhyung208/220153071848
5)http://kjhnav.dothome.co.kr/Braden_scale_for_Predicting_Pressure_Ulcer_Risk.php
6)http://www.yoyangplus.com/ab-document_forms_v-68?article_num=68&PB_1446878776=4