어 noti하지 않음.
5. 1/4 4PM 대상자에게 폐 타진을 통한 물리요법을 실시하였다
6. 1/3 3PM대상자의 자세로 반좌위를 취했다.
7. 1/5 11AM물을 많이 마시라고 계속 권하였다.
8. 1/5 3PM 기침을 하라고 계속 말해 드렸다. 입 다물고 숨을 깊이 들어 마신 후 멈추었다가 한꺼번에 탁 뱉는 효과적인 기침을 교육 하였고 대상자가 이에 대해 노력하는 것을 확인하였다.
평가
대상자는 1월 5일 물을 많이 마셨다.
대상자는 1월 6일 객담의 점도가 옅어졌다.
1월 6일 호흡 시 천명음이 많이 줄어듦을 알 수 있었다.
간호진단
부동과 관련된 피부통합성 장애
사정
객관적자료
coccyx cite에 욕창이 보인다.
－중환자실 욕창위험도 사정 １/3/1/１/1/1 = ８점 (감각인지도/습윤상태/활동성/가동성/영양상태/마찰과 응전력)
주관적자료- \"...\"
간호목표
단기 목표-1/6 까지 대상자의 피부의 욕창부위가 더 이상 진행되지 않을 것이다．장기 목표- redness를 보이던 부분이 정상피부로 회복될 것이다.
간호계획
<진단적>
1. 1/3 피부의 양상을 관찰하고 욕창사정도구로 사정한다.
<치료적>
2.1/3피부를 깨끗하고 건조하게 유지하도록 교육한다.
3. 1/6일까지 욕창부위가 진전되지 않도록 자주 체위변경을 해준다.
4. 1/4 공기나 물이 들어 있는 매트리스를 이용하거나 패드를 사용한다.
5. 1/4 마사지를 해주어 혈액순환을 촉진시킨다.
<교육적>
6. 1/4 환자에게 욕창으로 인해 체위변경을 자주해야 한다고 설명한다.
합리적 근거
1. 대상자에게 찾아가 피부병변 유무, 위치, 분포, 모양, 색, 크기. 분비물 유무 등을 시진한다.
정상적인 피부 상태는 피부병변과 연관된다. 피부색은 인체의 상태를 반영하는 지표이므로 주의깊게 사정해야 한다.
욕창의 양상을 객관화하고 어떤 간호를 적용할 건지 정할 수 있다
2. 이물질이 있거나, 건조하면 피부가 자극을 받아 손상받기 쉽고, 상처 지연이 점점 느려질 수 있다.욕창부위에 드레싱을 하여 염증이 생기지 않도록 한다. 스펀지를 대줌으로써 욕창부위의 압박을 덜어준다.
3. 체위변경을 해주어 욕창부위가 압박되지 않게 하여 순환을 도모한다.
4. 에어 매트리스로 욕창 부위의 압박을 분산시킨다.
5. 마사지는 혈액순환을 도와 욕창을 완화시켜줄 수 있다.
6. 환자에게 체위변경을 교육함으로써 욕창부위의 압박이 덜해져 욕창을 완화할 수 있다.
수행
1. 1/3 2AM 욕창사정도구로 욕창을 사정했다.
－중환자실　욕창위험도　사정 １/3/1/１/1/1 = ８점 (감각인지도/습윤상태/활동성/가동성/영양상태/마찰과 응전력)
2. 1/3 5AM Dr.에게 noti하여 욕창 드레싱을 시행했고 드레싱 후에 스펀지를 대주었다.
3. 1/3 체위변경을 해주었다.
4. 1/6 3PM 에어메트리스를 적용하였다.
5. 1/6 2:40PM 알코올로 사지와 coccyx쪽 부위를 마사지 해주었다.
2:40PM알코올로 사지와 coccyx쪽 부위를 마사지 해주었다.
6. 1/6 3PM ROM을 실시해주었다.
평가
1/6일 까지 대상자의 피부의 욕창부위가 더 이상 진행되지 않았고 그 외 추가적인 피부손상이 나타나지 않았다.일주일간 redness를 보이던 부분이 정상피부로 회복될 것이라는 장기목표도 달성되었다.
간호진단
기침과 관련된 통증
사정
객관적자료 -기침시에 얼굴을 찡그림
손이 통증부위로 올라감
주관적자료- \"...\"
간호목표
단기 목표- 환자는 3일이내에 편안한 느낌과 통증의 완화를 표현한다.
장기 목표- 환자는 더 이상의 통증이 없다고 말한다.
간호계획
1.1/3통증의 정도를 사정한다.
2.1/3조용하고 편안한 환경을 제공한다.
3.1/4통증에 대해 대상자가 표현 할 수 있도록 격려한다.
4. 1/4환자와 같이 있어준다.
합리적 근거
1. 통증정도를 사정하여 대상자를 이해할 수 있다.
2. 근육을 이완시켜 편안하게 해주며 통증을 완화시킨다.
3. 통증정도를 사정하여 대상자를 이해할 수 있다.
4. 환자에게 지지가 된다.
수행
1. 1/3통증정도를 사정하여 대상자를 이해하려 노력하였다.
2.1/3편안하게 해주고 적절한 온도와 습도를 유지시켜 주었다.
3. 1/4대상자는 통증정도에 대해 10점 만점에 5점정도라고 표현하였다.
4. 1/4환자가 힘들어할 때 손을잡아주고 지지해 주었다.
평가
편안한 느낌을 가졌다고 말하며 기침시에 통증이 줄었다고 표현했다.
통증을 호소하는 양이 줄어들고 중환자실에서 병동으로 가실 때 완화됨을 말씀하셨다.
Ⅲ. 결론
폐렴은 말초 기관지와 폐 실질에 발생하는 염증성 호흡기 질환으로써 발열, 오한 등의 전신 증상과 기침, 흉통, 호흡곤란, 가래 등의 호흡기 증상을 동반하고 원인은 균의 종류, 대상자의 나이, 건강의 정도에 따라 모두 다르다. 그에 따라 경과와 예후의 차이가 있으며 치료방법에도 차이를 보인다.
이번 폐렴 케이스는 대상자의 나이가 많고 오랜 기간 침상안정을 하였기 때문에 폐렴 이외에도 침상안정으로 인한 또 다른 위험에 대해 생각해 보고 간호 수행해 볼수 있는 기회였다.
나는 활력징후 측정시 호흡수를 더욱 유심히 사정하였으며 대상자의 객담의 양, 색을 사정하였으며 대상자가 객담을 배출하기 쉽도록 흉부 물리요법을 실시하였다.
※참고문헌
- 성인간호학, 전시자외, 현문사 . (2005)
- 심화학습 성인간호학 실습지침서, 황옥남외. 현문사 (2002)
- http://www.kimsonline.co.kr/
- http://healthcare.joins.com/
http://www.kimsonline.co.kr/
· 의학 약어와 해설/ 유해영 / 현문사
· 간호진단과 간호중재 / 최영희 외 / 현문사
· 성인간호학 / 서문자 외 / 현문사
· http://kr.dic.yahoo.com/search/enc/result.html?pk=19650000&p=폐렴
http://www.kpanet.or.kr/
http://www.nurscape.net/
http://cjp.cj.net/
http://www.ukp.co.kr/
http://www.jeilphar.co.kr/
Pneumonia
case study