터 체온이 38.0도로 측정되었기 때문에 고체온이란 진단을 내리게 되었다.
간호목표
단기목표:
1) 대상자는 3일 이내에 고체온의 증상(식욕감소, 무기력, 불안, 더위 혹은 추위 등)이 발현되지 않는다.
2) 대상자는 1일 이내에 약물의 부작용(홍반, 담마진, 구토, 국소동통 등)에 대해 설명할 수 있다.
장기목표:
대상자는 퇴원 시까지 체온을 정상체온으로 회복한다.
간호계획
간호계획
이론적 근거
진단적 계획
1. 매 듀티마다 V/S를 측정한다.
2. 고체온의 증상(식욕감소, 무기력, 불안, 더위 혹은 추위 등)을 사정한다.
3. 매일 적어도 1회 이상 대상자에게 탈수증상이 있는지 사정한다.
(핍뇨, 구강건조, 피부 탄력성 저하 등)
1. 활력징후란 대상자의 상태변화를 파악할 수 있는 기초사정 자료이며, 체온에 대한 정확한 사정은 효과적인 중재를 계획하고 올바른 중재를 선택할 수 있도록 도와준다.
2. 고체온의 증상에는 식욕감소, 무기력, 불안, 더위 혹은 추위 등이 있고 이를 사정하면 효과적인 간호중재를 결정할 수 있다.
3. 열이 나면 수분손실이 커져 탈수상태에 빠질 수 있고 탈수는 더욱 열을 높이므로 탈수를 예방해야 한다.
치료적 계획
1. 처방된 해열제(Denogan)를 투여한다.
2. 비약물적 해열 방법인 얼음주머니를 적용한다.
3. 필요에 따라 미온수 마사지를 제공한다,
4. 금기가 아니라면 수분섭취를 격려하고 정맥으로 수액을 공급한다.
1. 해열제를 투여함으로써 상승된 체온을 낮출 수 있다.
2. 얼음주머니는 국소적 냉요법 중 하나로 체온을 감소시키는 효과가 있다.
3. 미온수 마사지는 증발이 열 소실을 증진시키는 원리에 의해 체온 하강을 촉진시킬 수 있다.
4. 열이 나면 수분손실이 커져 탈수상태에 빠질 수 있고 탈수는 더욱 열을 높이므로 탈수를 예방해야 한다.
교육적 계획
1. 대상자에게 약물의 부작용에 대해 교육한다.
2. 대상자에게 고체온의 위험성과 원인에 대해 교육한다.
3. 대상자에게 수분섭취의 중요성에 대해 교육한다.
1. 대상자가 약물의 부작용에 대해 인지하고 있으면 부작용 발생 시 신속하게 대처할 수 있다.
2. 체온의 위험성과 원인에 대해 알려줌으로써 지식을 제공할 수 있으며 원인을 알고 이해해야 치료에 더 적극적일 수 있다.
3. 수분섭취의 필요성에 교육함으로써 탈수
증상을 예방할 수 있고 고체온이 악화되는 것을 예방할 수 있다.
간호수행
진단적
1. 대상자의 V/S를 측정하였다.
시간
BP
PR
BT
RR
07:00
152/95mmHg
120회/분
38.2℃
20회/분
14:00
149/90mmHg
100회/분
38.1℃
20회/분
20:00
148/91mmHg
101회/분
37.3℃
20회/분
2. 대상자의 고체온 증상 발현 유뮤에 대해 사정했다.
-> 식욕감소, 무기력의 증상이 관찰되었고, 불안, 더위 혹은 추위의 증상은 관찰되지 않았다.
3. 대상자에게 탈수 증상이 나타나는지 사정했다.
-> 핍뇨, 구강건조, 피부 탄력성 저하의 증상이 관찰되지 않았다.
치료적
1. 처방된 해열제를 투여했다.
->38.0도 이상의 발열이 나타나 Denogan을 IV로 투여했다.
2. 체온 감소를 위해 비약물적 해열 방법인 얼음주머니를 적용했다.
3. 체온 감소를 위해 미온수 마사지를 제공했다.
4. 수분섭취를 격려하고 정맥으로 수액을 공급했다.
-> 5% Dextrose QD IV로 공급하였다.
교육적
1. 대상자에게 약물의 부작용(홍반, 담마진, 구토, 국소동통)에 대해 교육했다.
2. 대상자에게 고체온의 위험성과 원인에 대해 교육했다.
-> 고체온의 위험성(탈수, 체중 감소, 호흡 부전, 심장 질환, 뇌혈관 장애)
고체온의 원인(감염, 염증성 질환, 종양, 면역 중재 질환, 외상, 출혈, 괴사 등)
3. 대상자에게 수분섭취의 중요성에 대해 교육했다.
-> 수분섭취의 중요성(해독작용, 변비 예방, 탈수 방지 등)
간호평가
단기목표:
1. 대상자는 3일 이내에 고체온의 증상이 발현되지 않는다.
-> 대상자는 고체온의 증상인 식욕감소, 무기력의 증상이 발현되었기에 달성하지 못함.
2. 대상자는 1일 이내에 약물의 부작용에 대해 설명할 수 있다.
-> 대상자는 홍반, 담마진, 구토, 국소동통이라 말하였으므로 달성함.
장기목표:
대상자는 퇴원 시까지 체온을 정상체온으로 회복한다.
-> 대상자가 아직 퇴원하지 않아 정상 체온 유지에 대한 장기목표 달성 여부 확인 불가하다.
[참고문헌]
- 황옥남 외. 제 7판 성인간호학 상권. 현문사
- 서울대학교병원 간호본부, 간호과정 실무지침
- 원종순 외(2018), 간호과정과 비판적사고, 현문사
- 김정애 외. 간호사를 위한 진단검사. 수문사
- 서울아산병원, 질환백과, 담관암(Cholangiocarcinoma)
https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=30460
- 경희의료원 약제본부
http://khmcpharm.com/
- 약학정보원
https://www.health.kr/
- 하나병원 건강증진센터, 일반혈액검사 상세 항목
http://www.cjhana.co.kr/health/reservation_1/popup.php?code=2&main_category=%C7%F7%BE%D7%B0%CB%BB%E7&sub_category=%C0%CF%B9%DD%C7%F7%BE%D7%B0%CB%BB%E7
- 서울대학교암병원, PET CT
https://cancer.snuh.org/m/reservation/meddept/CIC/cancerBbsView.do?seq_no=98&searchWord=
- 삼성서울병원, 자기공명영상 소개
http://www.samsunghospital.com/home/healthInfo/content/contenView.do?CONT_SRC=HOMEPAGE&CONT_SRC_ID=962&CONT_CLS_CD=001004&CONT_ID=4854
- 대한췌장담도학회, ERCP
https://www.kpba.kr/html/?pmode=ercp