는 지 사정한다.
대상자가 앙와위 또는 좌위를 취하도록 돕는다.
앙와위는 손목을 편 상태로 팔을 몸 옆에 붙여두거나 상복부나 흉부쪽을 가로 지르게 놓고 좌위는 팔꿈치를 90°구부리고 아래팔이 의자 또는 간호사팔에 지지할 수 있도록한다.
손바닥을 아래로 손목을 가볍게 피게한다.
2,3번째 손가락끝을 손목안쪽 엄지쪽 오목한 곳에 놓는다.
처음에 압력을 가해 세게 누르다가 압력을 서서히 낮춰 이완시켜 쉽게 촉진한다.
강도를 알아봄 혈관의 미는 힘이 어떤지 사정한다. (도약, 감함, 정상, 약함, 가냘픔)
맥박수와 리듬의 규칙성을 파악한다.
규칙적이면 30x2로 계산하고 불규칙적이면 1분간 센다.
빈도와 양상을 파악한다.
양쪽 요골동맥을 비교해 맥박결손(pulse deficit)에 대해 사정 후 결과에 대해 의견을 나눈다.
적합한 범위 내에 있는지, 기본자와 비교한다.
☞ 정상 수치 60~100회
☞ 맥박결손은 맥박이 2회 이상 차이나는 것을 말한다.
2). 심첨맥박 (cadiac apex pulse, 심장 바닥)
손 씻기
필요물품 준비
대상자의 이름, 주민번호 등을 개방형으로 질문한 후 입원팔찌와 대조해 확인한다.
간호사 자신을 소개하고 맥박측정 목적과 방법을 알린다.
대상자 침상 주위의 커튼을 쳐 대상자의 프라이버시 유지한다.
나이, 운동, 약물복용같은 맥박수와 리듬에 영향을 줄 수 있는 요소가 있는 지 사정한다.
소독솜으로 청진기의 귀꽂이와 판막부위를 닦는다.
앙와위 또는 좌위에서 살짝 숙인 자세를 하도록 돕는다.
복장뼈(흉골)와 흉부의 왼쪽면을 노출시킨다.
소독솜으로 청진기의 끝을 소독한다.
최대박동점(point of maximum impulse)에 손으로 인해 따뜻해진 청진기를 둔다.
정상 s1과 s2의 심음을 청진하고 맥박을 잰다.
규칙적일 때 30x2, 불규칙적이면 1분간 센다.
부정맥을 알아차리도록한다.
가운과 침상의 이불을 제자리로 정돈한 후 결과에 대해 의견을 나눈다.
적합한 범위내에 있는지, 기본자와 비교한다.
☞ PMI: 흉골체와 흉골병사이에 위치하며 흉골 상부파임부위 바로 아래에 있는 돌출부위이다.
☞ 좌심실비대로 측정 시 5번째 사이 공강을 따라 손가락을 2cm왼쪽으로 이동한다.
맥박 측정 부위
슬와동맥, 후결골동맥, 족배동맥, 경동맥, 대퇴, 상완동맥, 측두
* 호흡 (respiration)
-준비물품 : 초침시계, 손 소독제
손 씻기
필요물품 준비
대상자의 이름, 주민번호 등을 개방형으로 질문한 후 입원팔찌와 대조해 확인한다.
간호사 자신을 소개한다.
대상자 침상 주위의 커튼을 쳐 대상자의 프라이버시 유지한다.
운동, 불안, 금성 통증, 흡연, 약물복용 등 영향을 끼칠 요인에 대해 사정한다.
앙와위 또는 복위에서 침상머리를 45~60°올린 자세를 취하도록 돕는다.
흉부가 보이게 이불 또는 가운을 정리한다.
상복부에 손을 올려두거나 맥박을 측정하는 것처럼 복부나 흉부하부에 대상자의 팔을 가로질러 두고 이완된 자세가 되게 한다.
호흡수나 깊이에 있어 변화를 주지 않도록 한다.
한 번의 들숨과 한 번의 날숨의 호흡 주기를 1번으로 측정한다.
규칙적은 30x2 불규칙은 1분간 측정한다.
뒤쪽흉부를 청진 또는 흉벽의 팽창도 촉진하면서 호흡수를 센 후 깊이가 얕은지 정상인지 깊은지를 관찰한다.
호흡리듬은 한숨을 제외하고 규칙적인지 학인하다.
호흡곤란을 관찰하고 평상시 호흡양상과 숨찬 호흡을 비교하도록 질문한다.
이불과 가운을 정리해준다.
손 씻기
호흡수와 깊이를 산소포화도와 혈액가스분석결과와 비교한다.
☞ 맥박사정 후 바로 호흡을 측정하는게 좋다
☞ 대상자가 눈치채지 못하게 측정하는 이유는 호흡수가 불규칙해질 수 있기 때문이다.
* 혈압 (blood pressure)
- 준비물품 : 혈압계, 청진기, 소독솜
손 씻기
필요물품 준비
대상자의 이름, 주민번호 등을 개방형으로 질문한 후 입원팔찌와 대조해 확인한다.
간호사 자신을 소개하고 혈압측정 목적과 방법을 알린다.
대상자 침상 주위의 커튼을 쳐 대상자의 프라이버시 유지한다.
대상자가 앙와위 또는 좌위를 취하도록 돕는다.
대상자의 이전 기준 혈압을 확인한다.
위팔을 노출시킨다.
팔을 심장위치에 놓고 손바닥을 위로 향하도록 한다.
커프가 적절한지 확인한다.
대상자의 전주와에 있는 상완동맥을 촉진한다.
공기주머니에 공기를 빼고 편평하게 상완동맥에서 2.5cm 위에 커프를 감싼다.
혈압계를 눈의 위치에서 수직이 되게 하고 혈압계로부터 1m이상 멀어지지 않게 선다.
청진기를 상완동맥에 놓는다.
몸체가 커프나 옷에 닿지 않게 한다.
압력 팽대의 벨브를 시계방향으로 돌려 잠근다.
대상자의 촉진된 수축기압보다 30mmHg까지 빠르게 공기를 주입한다.
천천히 밸브를 열거 혈압계의 눈금이 초당 2~3mmHg씩 떨어지게 한다.
혈압계에서 첫 번째 깨끗한 소리가 코로트코프의 첫 번째음으로 수축기혈압이다.
이후 소리는 점점 강도가 증가되고 소리가 사라지는 가까운 쪽의 눈금이 코로트코프의 다섯 번째 음으로 이완기혈압이다.
마지막소리로부터 10~20mmHg를 더 듣고 최소 15초를 기다린 후 공기를 뺀다.
커프 제거 후 가운을 원상태로 되돌린 후 위양성과 같은 잘못된 결과를 예방하기 위해 2분후에 다시 측정한다.
2번째 측정한 결과를 기준혈압으로 정한다.
대상자가 편안한 자세를 다시 취할 수 있도록 도와주고 이불과 옷가지는 원래대로 정리 한다.
수은혈압계 시 수은레버를 off로 돌린다.
청진기의 귀꽂이와 판막부위를 소독솜으로 닦는다.
손씻기
성인의 혈압기준과 결과를 비교한다.
☞ 정상범위는 80~120mmHg
☞ 커프 너비는 위팔중간에서 팔둘레의 40%정도, 공기주머니는 팔 둘레의 80%를 감아야한다.
☞ “쉭쉭”거리는 소리가 코로트코프 제 2음, 제 1음보다 부드럽게 “톡톡”치는 소리는 제 3음
부드러우면서 약해지는 지점이 아동의 이완기혈압이며 제 4음이고, 소리가 사라지는 지점이 성인의 이완기혈압으로 제 5음이다.
단계
수축기압
이완기합
전기고혈압
120-139
80-89
1단계고혈압
140-159
90-99
2단계고혈압
160이상
100이하
☞ 주사부위, 유방이나 액와 수술을 받은 팔이나 석고붕대를 한 팔은 하지 않는다.