대상자에게 편안히 코로 숨을 들이마시고 입으로 내쉬도록 하였다.
7. 온도는 23~25도를 유지하고 병실 문을 닫아 조용한 환경을 제공하여 안위를 도모하였다.
8. 대상자의 표정이 웃는지, 찡그리는지 관찰하고 침상 안정을 하지 않고 걸으며 움직이는지 확인한 결과, 통증 발생 1시간 후 침상 위에서 편안한 표정을 유지 중인 것을 확인하였다.
평가
1월 12일(POD 3) 수술부위 통증을 호소하지 않고 안정적인 신체활동을 유지하는 것을 확인하였으며 표정이 편안해 보이는 것을 확인 할 수 있었으므로 장기목표에 도달하였다. 또한 대상자는 통증 호소 후 평균 1시간 이내에 NRS 2점 이하로 통증이 감소하였다고 말하였으며, 1월 11일(POD 2) 이내에 편안한 얼굴을 하고 ambulation 하는 모습을 확인할 수 있었으므로 단기목표에 도달하였다.
일 시
1월 11일
입원 후 ( 2 )일 / 수술 후 ( 2 )일
사정
주관적 자료
“수술한 곳이 땡기는데 괜찮나요?”
“수술한 곳 소독은 언제하나요?”
\"상처부위가 간지러운 거 같아요. (11/11 POD 2)“
객관적 자료
전신마취 후 OP: LAVH 시행함 (1/10)
1/11 (POD 2) WBC 수치 ▲12.5
dressing 부위 주변으로 긁은 듯한 흔적 보임
수술 부위에 발적이 관찰됨
Hemo-vac 적용 중임
간호진단
수술로 인한 드레싱 부위와 관련된 감염 위험성
간호계획
<장기목표>
1. 대상자는 퇴원 시까지 대상자는 감염의 증상이 나타나지 않는다.
<단기목표>
1. 대상자는 1일 이내(1/12)에 수술부위의 피부변화와 oozing 증세를 보이지 않는다.
2. 대상자는 2일 이내 WBC 수치가 정상범위로 돌아온다.
중재계획
계획
근거
1. V/S을 4시간 마다 측정한다.
2. CBC 검사를 확인한다.
3. 수술부위를 사정하고 깨끗하게 처치한다.
3. 조기이상을 권장한다.
4. 처방된 항생제를 투여한다.
5. 매 듀티마다 hamo-vac의 배액양상, 관의 개방유무, oozing, 음압상태, 줄의 꼬임들을 관찰한다.
6. 간호 시 반드시 손위생을 실시한다.
7. 대상자에게 감염의 증상을 교육하며 이러한 증상을 보일 시 보고하도록 교육한다.
8. 대상자에게 처방된 항생제 치료를 끝까지 받도록 교육한다.
1. V/S 측정을 통해 대상자의 감염 시 나타나는 징후(발열, 빠른 호흡 등)이 나타나는지 알 수 있다.
2. CBC 검사 중 WBC의 수치가 상승되는 것은 감염의 징후를 의미하므로 이상이 없는 지 알 수 있다.
3. 수술부위에 부종, 발적, 열감, 분비물이 없는지 확인하여 감염의 징후를 확인할 수 있다.
3. 조기이상을 통해 수술 후 환자의 호흡이나 순환기능을 촉진하여 체력의 회복에 도움을 줄 수 있다.
4. 항생제는 다른 미생물의 성장이나 생명을 막는 물질로 감염원에 대한 면역력을 기르게 한다.
5. 헤모박의 배액양상을 확인하여 농이 있는지 다른 이상 증상이 있는지 확인 할 수 있다.
6. 대부분의 감염성 질환은 원인균이 묻은 손으로 인한 감염의 경우가 더 많다. 따라서 세균과 바이러스들을 손씻기를 통해 제거할 수 있고 1차 방어선이 될 수 있다.
7. 대상자에게 발열, 오한, 떨림, 식은땀 등 증상이 나타나면 감염을 의심 할 수 있다.
8. 처방된 항생제 요법의 불이행은 약물 내성과 증상재발의 원인이 된다.
간호중재
1. V/S을 4시간마다 측정하였다.
시간
BP
PR
RR
BT
1/11
08:00
120/80
63
20
37.8
12:00
120/70
70
18
38.1
16:00
120/80
69
22
37.9
1/12
08:00
120/80
84
20
37.5
12:00
120/70
86
20
37.2
16:00
110/70
84
20
37.2
2. CBC 검사를 확인한 결과 WBC의 수치가 12.9*10^3/㎕(1/11)에서 8.8*10^3/㎕(1/12) 정상범위로 돌아온 것을 확인하였다.
검사명
정상치
11/11 (POD 2)
11/12 (POD 3)
WBC
4.0~10.0*10^3/㎕
▲12.5
8.8
3. 드레싱 교환 시 철저한 무균법을 적용하였으며 수시로 드레싱 부위를 확인하고 깨끗하게 유지하였다.
3. 조기이상을 권장하였고 수술 둘째날 저녁부터 보호자 손을 잡고 복도를 걸어다녔다.
4. 처방된 항생제 파제론주사(세파제돈나트륨)를 IV로 1일 2g을 3회 분할투여하였다.
5. 매 듀티마다 hamo-vac의 배액양상, 관의 개방유무, oozing, 음압상태, 줄의 꼬임들을 관찰하였다.
날짜
시간
배액 양상
color
1/10
(POD 1)
D
Vag.bleeding(slightly)
붉은색
E
Vag.bleeding(slightly)
붉은색
N
Vag.bleeding(slightly)
붉은색
11/11
(POD 2)
D
Vag.bleeding(slightly)
선홍색
E
Vag.bleeding(slightly)
선홍색
N
Vag.bleeding(slightly)
선홍색
11/12
(POD 3)
D
Vag.bleeding(slightly)
오렌지색
E
Vag.bleeding(slightly)
오렌지색
N
Vag.bleeding(slightly)
오렌지색
6. 간호 수행 전 손씻기를 시행한 후 침상에 와서 한 번 더 알코올 소독제로 30초 이상 손위생을 실시하였다.
7. 대상자에게 감염의 증상(발열, 부종, 발적 등)을 교육하였고 이러한 증상을 보일 시 보고하도록 교육하였다.
8. 대상자에게 처방된 치료를 끝까지 받도록 교육하였다.
평가
1월 11일(POD 2) 수술부위 간지러움 호소 후 무균적으로 dressing 하였으며 다음날 가려움증을 호소하지 않았다. 또한 dressing 교환 후 1일 이내에 수술부위의 피부 변화를 보이지 않았으며, ozzing 또한 발견되지 않았다. 또한 1월 12일 WBC의 수치가 12.9*10^3/㎕(1/11)에서 8.8*10^3/㎕(1/12) 2일 이내 정상범위로 돌아온 것을 확인할 수 있었다. 따라서 단기목표에 도달하였다. 대상자는 퇴원시까지 감염의 증상이 나타나지 않았으므로 장기목표에 도달하였다.
Ⅲ. 참고문헌
- 안숙희 외, 모성여성건강간호학II 현문사(12판)