다 단순하고 예산제약을 강화하는 반면에 의료공급자가 질병종류별로 자율적인 진료를 하는 데에는 제약이 많다. 이와 같은 한계 때문에 병원의 특성이나 입원환자들이 질병양상에 따라 다양성을 포괄하기 위해서 건당지불제를 병용하는 것으로 판단된다. 이상으로 제시한 여러 선불제와 행위당수가제에서 한가지 명기할 사항은 재정적인 책임부분이다. 즉, 행위당수가제는 궁극적으로 의료제공자가 제공하고 요구하는 만큼 돈을 지불해야하는 제도로서 환자가 궁극적인 재정책임을 지게 된다. 반면에 선불제에서는 의료제공자의 의료제공량이나 종류에 상관없이 환자의 부담이 미리 결정되기 때문에 궁극적인 재정책임을 의료제공자가 지게 되는 차이가 있다. 선불제는 제공되는 의료에 대한 지식과 정보를 두루 갖고 있는 의료제공자에게 재정적 책임소재를 둠으로써 적절한 진료가 저렴하게 제공되게 하는 동기부여를 주는 반면에, 행위당수가제는 의료에 대한 지식과 정보를 거의 갖지 못하는 환자에게 재정책임을 지움으로써 공급자의 과일진료나 과잉투약에 대응할 방법이 거의 없는 구조에 해당한다. 선불제는 위와 같은 동기부여의 변화를 통하여 적절한 진료를 유도하고, 장기적으로 급여비 안정을 가져오며, 행위당수가제로 인한 환자와 의료제공자 간의 불신의 벽을 낮출 수 있는 장점을 갖고 있다. 향후 의료기술의 발전이 비용절약적(cost-saving technological change)으로 되어 전체국민의 의료비 부담을 대폭 줄여 줄 수 있으면 몰라도 그렇지 않는 한 선불제, 특히 총액계약제는 대부분의 국가들이 고수하거나 혹은 향후 채택하여야 될 정책수단이 될 것이며, 우리나라도 이러한 상황논리에서 예외일 수 없다. 우리나라와 의료제도가 여러 면에서 매우 유사한 이웃 대만이 치과부문, 한방, 의원급 의료기관에서 총액계약제를 이미 도입하였으며, 병원진료에도 도입함으로써 의료비 지불제도가 기존의 행위당수가제에서 총액예산제로 완전히 개편되었다. 우리나라도 대만의 경험을 토대로 이 제도를 장기정책과제로 검토해야 할 시점에 와 있으며, 특히 보험재정이 위험수위를 지나 파탄에 이른 현재에는 총액예산제에 대한 정책적 배려가 절박하다고 판단된다. 그러나 무엇보다 선행과제로 이루어져야 할 것은 건강보험에 대한 국가의 인식전환과 함께 의료공급자의 인식 개선이다. 총액 예산제와 포괄 수과제는 치료 서비스의 질적 저하를 가져올 위험을 내포하고 있다. 행위당 수가제에 비해 치료의 개입과 진료의 횟수가 수가제에 포함이 되지 않기 때문에 제대로 진료가 이루어질 수 있을까? 에 대한 많은 고민이 되는 것이 사실이다. 따라서 총액 예산제와 포괄 수과제가 성공적으로 이루어지기 위해서는 시민들이 받는 의료 서비스가 단지 치료의 대상으로 볼 것이 아니라, 질 높은 의료 서비스는 인간의 인권이라는 측면에서 고려되어야 할 것이다. 또한 지역사회내의 의료 시설이 지역사회 내에서 질 높은 의료 서비스를 제공할 수 있도록 사회복지사가 개입하고 유도를 해서, 진정한 지역사회내의 구성체로서 자리잡을 수 있도록 노력해야 할 것이다.
Ⅸ. 결론
건강보험 급여의 문제는 다음과 같은 측면에서 건강보험체계의 경쟁력을 결정하는 핵심 정책요소라고 할 수 있다. 건강보험체계의 서비스 내용과 질을 결정함으로서 국민들이 건강보험의 편익과 혜택을 평가할 수 있는 가시적 구성요소가 되며 건강보험의 수용성에 영향을 미친다. 급여의 유인과 비유인을 통해 의료소비자와 의료공급자의 행태에 영향을 미친다. 보험재정의 주요 지출요소가 급여비라는 점에서 건강보험체계의 효율성과 효과성을 결정하는 핵심요소이다. 궁극적으로 의료체계의 구조, 기능, 성과에 영향을 미친다. 전국민 의료보험 달성과 건강보험체계로의 전환 등의 과정을 거치면서 건강보험의 급여내용은 양적, 질적으로 발전해왔으나 최근 건강보험 재정파탄의 주요 원인 중 하나로서 급여비 증가 문제가 지적되면서 건강보험 급여의 효율성에 대한 의문과 재검토 필요성이 제기되고 있다. 한편으로, 수혜자 입장에서는 \"건강보험 할인제도\" 라고 표현될 정도로 급여의 보장성 이 취약하다는 불만의 목소리 또한 높아가고 있으며 이러한 불만요인들은 건강보험료 인상의 걸림돌이 되고 있는 실정이다. 이러한 문제제기는 건강보험 급여체계에 대한 재편성 논의로 이어지고 있으며 그간 급여체계 틀에 대한 다양한 개편방향과 의견들이 활발하게 개진되어왔다.
건강보험 급여현황과 추이를 살펴보고 그간 급여체계 개선과 관련하여 다양하게 제시된 논의들을 토대로 건강보험 급여체계의 개선방향과 주요과제들을 검토해볼 필요가 있다.
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