호전을 얻을 수 있을 것이다.
9)뇌성마비 경직의 신경외과적 수술
: 경직을 호전시킬 수 있는 신경외과 수술에는 신경경로를 파괴하지 않고 수술하는 척수자극술(spinal cord stimulation)과 척수강내 바클로펜주입술(intrathecal baclofen infuion), 감각신경이나 운동신경을 차단하는 신경차단술(neuroablative surgery) 등이 있다.
경직의 치료에는 반드시 소아과, 신경과, 재활의학과, 정형외과, 신경외과 등으로 구성된 치료 팀이 필요하다. 보존적 요법에도 불구하고 별 효과가 없던지 반복해서 강직이 재발하면 구조적 변형이 초래되기 전에 신경외과 수술이 필요하며, 수술 후 약 1년 간의 적극적인 재활 치료를 통해서도 효과가 만족스럽지 않거나 벌써 구조적 변형이 초래된 경우는 정형
외과적 수술이 필요하다.
척수자극술
: 경막외(epidural)로 전극을 삽입하여 척수 후주(postrerior cloumn)을 지속적으로 자극하여
경직을 완화시키는 방법으로 그 기전에 대해서는 아직 잘 모르나 신경을 차단하지 않고 수술을 하므로 효과가 없을 시 제거할 수 있는 장점이 있다. 그러나 심하지 않는 척수병변으로 인한 경직에만 효과가 있고 척수 후주가 잘 유지되고 있어야 하며 가격이 매우 비싼 점이 단점이다. 따라서 뇌성마비 환자의 경우에는 큰 도움이 되지 못한다.
척추강내 바클로펜주입술
: 신경세포에 작용하여 신경전달을 억제하는 것 으로 알려져 있는 약물이다. 그러나 경구로 투여시에는 혈액뇌장벽(blood-brain barrior)통과가 어려워 많은 양의 약물 투여가 요구되어
약제에 의한 부작용이 문제가 된다. 그래서 고안된 방법이 바클로펜을 직접 척추강의 지주막 내로 지속적으로 투여하는 방법이다. 이 방법은 현재 미국 등지에서 많이 이용되는 방법으로 경구투여에 비해 약의 용량을 대폭 줄일 수 있고 척수자극술과 같이 효과가 없는 경우에 제거할 수 있는 수술법이다. 그러나 미만성(diffuse) 경직의 경우에만 적용되고 약의 용량을 서서히 올려야 하며 약의 조절 및 주입을 위해 자주 병원을 찾아야 한다. 또한 장치가
비싸고 장치로 인한 감염이나 기능부전 등의 합병증이 초래될 수 있는 단점이 있다. 효과는
신경차단술과 비슷한 것으로 알려져 있다. 뇌성마비의 경우 양측 하지에 미만성 경직이있는 경우 사용할 수 있는 방법이다.
신경차단술
가장 오래된 역사를 갖고 있으며 현재도 많이 이용되고 있는 방법으로 근육긴장과 관련된 척수반사궁에서 운동신경쪽을 차단하는 방법인 선택적 말초신경절개술(selective peripheral neurotomy)과 감각신경쪽을 차단하는 방법인 선택적 후근절개술(selective dorsal rhizotomy)과 미세 후근유입부절개술(microsurgical DREZotomy)이 있다.
선택적 말초신경절개술
: 과거의 말초신경절제술(peripheral neurectomy)과는 달리 말초신경 중 운동신경분지의 원위부를 선택적으로 약 50∼80% 정도 절제해내는 방법으로 특히 국부의 경직(localized spasticity)이나 상하지에 다발성으로 경직이 있는 경우에 효과적이며, 심한 경직이 있어서 척추수술로 완전히 호전이 되지 않는 경우 척추수술 후 보조적 수술로도 매우 효과적이다. 수술 전에 진단목적으로 해당신경을 블록해 보면 수술 후 결과를 예측 할 수 있다. 상하지에 걸쳐 다양한 신경에 시술이 가능하다.
선택적 후근절개술
: 후근절개술의 방법은 매우 다양하나 현재 가장 많이 이용되고 있는 방법은 Dr. Peacock
의 방법과 최근에 고안된 Dr. Park의 방법인데 국내에서는 후자를 선호하고 있다. 제 1-2 요추 후궁절제술을 시행하여 제 2요추 후근부터 제 5요추 후근까지 후근들을 세근(rootlet)으로 분리하고 각각의 세근을 술중 전기자극하여 이때 나타난 근전도의 반응을 보고 한 후근당 약 60∼70%의 세근을 절제하는 방법이다. 이때 괄약근과 관계있는 제 2, 3, 4 천추 후근의 손상을 피해야 한다. 술중 근전도의 역할과 제 1요추 후근, 제 2천추 후근의 절개에 대해서는 많은 논란이 있다. 이 수술은 뇌성마비 소아환자에서 미만성 양측 하지 경직을 보일 때 주로 이용될 수 있는 수술 이다.
미세 후근유입부절개술
: 후근이 척수에 유입될 때 감각신경다발 중외측은 통증 전달과 주로 관계하고 내측은 촉각, 위치각 등과 관련이 있으며 그 사이에 척수반사에 관여하는 신경이 지나 간다는 해부학적 소견에 따라 후근이 유입되는 외측부와 Lissauer’s tract의 내측부 및 척수후각 상층부를 절개하는(약 30도) 수술로 주로 통증 치료에 이용되는 수술이다. 이때 절개 각도를 좀 더 눕혀셔 약 45도로 양측 신경다발사이의 myotactic fiber를 절개하여 경직을 치료하는 방법으로 성인에서 미만성 경직이 상지나 하지에 있는 경우에 이용될 수 있고 특히 통증
이 동반된 경우에 통증치료까지 치료가 가능하여 매우 효과적이다.
▶ 참고 문헌
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Lori A. Karol, MD..번역: 유원준(서울대학교병원 정형외과) ,“보행 가능한 뇌성 마비 환아의 하지에 대한 수술적 치료” Vol 1, No 3, 2004 191, Copyright 2004 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
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