30
55
L
#Neut
9.08
10*3/ul
1.5
8
H
E. 간호진단
문제
간호과정
# 1
비효율적인 호흡양상
S
“우리 얘가 숨쉬기 힘들어해요.”
“숨쉬기가 힘들어요.”
“이상한 침 때문에 숨쉬기 어려워요.”
O
① 대상자는 쌕쌕거리는 숨소리를 낸다.
② 발작적인 기침을 한다.
③ 과다한 기관지 분비물을 분비한다.
A
기관지 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상
P/I
goal) 정상적인 호흡기능을 유지한다.
① 호흡양상(호흡수, 호흡 깊이, 호흡음, 흉부견축)을 사정한다.
② 기관지 경련을 유발하는 요인을 파악하여 피하게 한다.
③ 폐가 최적으로 확장할 수 있도록 하기 위해 좌위 또는
반좌위를 취하게 한다.
④ 기침이 해결되면 심호흡과 흉부물리요법을 시행한다.
⑤ 깊이 숨 쉬는 훈련을 하도록 한다.
⑥ 필요시 기관지 분비물을 흡인한다.
⑦ 수분섭취를 권장한다.
⑧ 필요시 산소를 공급한다.
⑨ 불안을 감소시키기 위해 조용하고 안락한 분위기를 제공하고 대상자를 혼자 남겨 놓지 않도록 한다.
⑩ 호흡곤란을 완화시킬 수 있는 체위 및 타진 등에 대한 설명 을 해준다.
E
대상자는 기침과 가래가 호전되었다. 또한 편안하게 휴식과 수면을 취하며 정상적인 호흡을 한다.
문제
간호과정
# 2
고체온
S
“이마가 뜨거워요.”
“어제 밤부터 계속 열이 나는 것 같아요.”
O
① 체온이 37.2℃으로 37℃이하로 떨어지지 않는다.
② 주호소에 fever가 포함되어 있다.
③ 검사결과 WBC 상승되어 있다.
A
질병과 관련된 고체온
P/I
goal) 대상자는 정상 체온 범위를 유지한다.
① 대상자의 체온을 측정하고 양상을 사정한다.
② 검사수치를 확인한다.
③ 대상자의 신체적 상태를 사정해 본다.
④ body cooling을 해준다.
⑤ Ice bag을 대준다.
⑥ 오한을 느끼지 않으면 미온수 스펀지 목욕을 해준다.
⑦ 수분섭취를 증가시킨다.
⑧ 병실에 환기를 시켜 시원한 환경을 제공해준다.
⑨ 활동을 제한하고 안정을 취하게 한다.
⑩ 필요시 처방에 따라 해열제를 제공한다.
⑪ 대상자가 안정을 취하도록 보호자에게 설명을 한다.
⑫ Ice bag 사용방법을 설명한다.
E
대상자의 체온이 37℃이하로 떨어지고, 정상 체온 범위를 유지하고 있다.
문제
간호과정
# 3
체액 부족 위험성
S
“오늘도 설사를 했어요. 힘이 없어요.”
“입술이 자꾸 말라 있어요.”
“우리 얘가 설사를 몇 번 하더니 힘도 없고 축 늘어져 있네요.”
O
① 주호소에 설사와 구토가 포함되어 있다.
② 대상자의 피부 탄력성이 저하되어 있다.
③ 목마름을 자주 호소한다.
A
설사와 구토로 인한 수분손실과 관련된 체액 부족 위험성
P/I
goal) 적절한 수화를 유지하고 재수화 증후를 나타낸다.
① 섭취량과 배설량을 철저히 유지하고 기록한다.
② 배변양상과 구토양상을 사정한다.
③ 탈수에 대한 평가를 위해 아동의 체중을 매일 측정하여
사정한다.
④ 활력징후, 피부긴장도, 점막과 정신 상태를 사정한다.
⑤ 심한 탈수와 구토의 경우 처방에 따라 정맥 내 수액을
투여한다.
⑥ 수액치료의 유지를 위해 물과 같은 저 나트륨 수액을
경구재수화용액 대신 제공한다.
⑦ 과일주스, 탄산음료, 젤라틴과 같은 맑은 음료의 섭취를
제한한다.
⑧ 섭취량과 배설량 기록하는 방법 및 탈수징후를 사정하는
방법을 가족에게 교육한다.
E
대상자는 설사와 구토 증상을 보이지 않으며 적절한 수화의 징후를 나타낸다.
문제
간호과정
# 4
영양장애 위험성
S
“입맛이 없어서 밥 먹기 싫어요.”
“밥 안 먹을래요. 먹으면 또 토할지도 몰라요.”
O
① 입원 시부터 구토를 지속적으로 한다.
② 하루 종일 기운 없이 누워있다.
③ 하루에 1~2회 정도 구토를 한다.
A
잦은 구토와 식욕부진과 관련된 영양장애 위험성
P/I
goal) 대상자는 오심 또는 구토를 경험하지 않을 것이다.
① 대상자의 구토의 양상과 횟수를 사정한다.
② V/S를 자주 측정한다.
③ 섭취량과 배설량을 유지하고 기록해둔다.
④ 매일 일정한 시간에 체중을 측정하여 기록한다.
⑤ 탈수 증상 등 영양 장애 증상이 나타나는지 관찰한다.
⑥ 먹기 좋고 부드러운 음식을 제공한다.
⑦ 필요시 처방된 수액을 공급한다.
E
대상자는 구토 횟수가 감소하였다.
문제
간호과정
# 5
불안
S
“이건 또 뭐하는 거예요? 아픈 거 아니에요?”
“집에 가고 싶어요. 병원은 싫어요.”
“간호사실 가면 아프게 해서 싫어요. 불안해요.”
“간호사실 무서워요. 안가면 안 돼요?”
O
① 처치 수행 시 눈을 동그랗게 뜨고 주위를 살핀다.
② 대부분 병실 내에서 지내며 보호자 옆에 항상 붙어 지낸다.
A
낯선 환경 및 절차와 관련된 불안
P/I
goal) 대상자는 불안이 감소되었음을 말로 표현한다.
① 대상자의 불안의 정도를 사정한다.
② 불안을 야기하기 상황 및 환경을 사정하고, 자극이 적은
환경을 유지한다.
③ 대상자가 자신의 마음상태를 말로 표현하도록 격려한다.
④ 대상자의 발달 수준에 맞는 용어로 익숙하지 않는 처치와
기구에 대해 설명한다.
⑤ 연령과 발달수준에 맞는 적절한 오락을 제공해 준다.
⑥ 피부접촉, 안아주기, 이야기하기 등을 통해 대상자의 스트레 스를 낮춰준다.
⑦ 대상자의 행동이 비언어적 메시지를 나타내는지 자세히
관찰한다.
⑧ 지속적인 관심과 따뜻한 애정으로 대상자를 대한다.
⑨ 부모가 함께 있도록 권장하고 가능한 한 부모가 대상자의
간호에 참여하고 관심을 갖도록 격려한다.
⑩ 의사소통 할 수 있도록 요구와 관심사를 신호로 보내는 법, 그림 이용법, 기타 방법을 교육한다.
E
대상자는 여전히 환경과 절차에 대해 불안해하는 모습이지만, 전보다 불안이 감소되었음을 말로 표현한다.
** 참고문헌
아동간호학 총론(2006) / 권봉숙 외 공저 / 현문사
아동간호학 각론(2006) / 권봉숙 외 공저 / 현문사
아동간호임상메뉴얼(2001) / 권봉숙 외 공저 / 수문사
아동간호 진단과 중재 / 서울대학교 출판부
간호진단과 간호계획 / 김조자 외 공저 / 대한간호협회
한국천식알레르기협회 / http://www.kaaf.org
대한천식알레르기학회 / http://www.allergy.or.kr