6) 사회심리측면
- 건강상태에 대한 인식 : 중
- 가족/사회적지지 : 상
- 최근 생활변경사항/스트레스 : 질병 및 입원과 관련된 스트레스
- 대처방안 : 일상생활
- 정서상태 : 약간 불안정
2. 제2단계 : 간호진단
진단번호
발생날짜
간 호 진 단
해결날짜
서명
#1
03/30
치료적 금식과 관련된 잠재적 체액부족
<합리적 근거>
체액부족 가능성은 섭취부족과 과도한 상실로 인해 일어난다. 체액량의 부족은 과도한 수분 상실 때문에 생긴다. 소화관내에서의 수분의 상실 원인으로는 구토, 다량의 출혈, 설사 및 T관을 통한 배액등이 포함된다.
“목말라요, 물 좀 줘요”
해결중
SN 이**
#2
03/31
혈중 암모니아 증가로 인한 간성혼수 위험성
<합리적 근거>
간기능 저하로 인해 장 내용물이 간에서 대사하지 못하여 뇌중독 증상을 나타내며 괴사나 우회로 인한 간손상이 있을때 문맥순환에 있는 대사과정 노폐물 중 많은 양이 간을 거치지 않고 전신순환으로 들어가기 때문에 나타나는 것으로 보고 있다.
“이것 좀 빼주세요”, “이런 거 다 필요 없어요...”
“(다른 보호자에게)제발 나 좀 도와주세요, 지금 장난친다고 날 묶어놨는데 이것좀 풀어주세요”
· 불분명한 발음과 부정확한 단어로 둔하게 말함.
· 가끔 멍하니 한곳을 응시하며 집중력이 떨어짐
· 혈중 암모니아 수치가 상승된 상태로 유지(173)
해결중
SN 이**
3. 제3단계 : 간호계획
진단번호
목표 : 대상자의 체액량이 충분하다.
간 호 목 적
간 호 지 시
#1
체액을 보충할 수 있다.
활력 증후를 관찰한다.
체중을 측정한다.
피부의 긴장도를 관찰한다.
구강 점막을 관찰한다.
섭취량 및 배설량을 측정한다.
전해질 농도를 관찰한다.
처방에 따라 비경구적 방법으로 수분을 보충한다.
수분상실을 예방하기 위해 처방된 약제를 투여한다.
주증상과 관련된 혈액상실은 수혈을 통해 보충한다.
처방된 약제의 치료효과 및 부작용, 독성효과를 평가한다.
진단번호
목표 : 대상자의 암모니아 수치가 정상으로 돌아온다.
간 호 목 적
간 호 지 시
#2
· 시간, 장소, 사람에 대 한 지남력이 있다.
· 신체 손상이 예방된다.
의식상태 및 지남력을 사정하고 기록한다.
침대 보조난간을 올려주고, 체위를 변경해준다.
시간, 장소, 사람에 대한 지남력을 유지시키도록 환경을 조성한다.
지속적인 관장을 실시한다.
4. 제4단계 : 간호중재
진단번호
날짜
중 재 내 용
#1
03/30
활력증후를 측정한다.
섭취/배설량을 측정한다.
전해질의 농도를 관찰한다.
가능한 한 상실된 체액량을 측정한다.
더 이상의 체액 상실을 예방하기 위해 처방에 따른 약제를 사용한다.
사용한 약제의 치료효과 ,부작용, 독성을 평가한다.
손실된 혈액은 수혈을 통해 보충한다.
대상자와 가족이 어느 정도의 지식을 가지고 있는지 사정한다.
다음의 정보를 제공한다.
① 체액량 부족의 원인과 재발 예방법
② 치료의 이유
③ 처방에 따라 퇴원 후 복용할 약제의 투여 목적, 용량, 용법, 부작용
계속적인 간호계획을 검토한다.
#2
03/30
의식상태 및 지남력을 사정하고 기록한다.
(기면, 혼돈, 초조함, (사람, 장소, 시간)을 정확히 표현하는지 질문한다.)
침대 보조난간을 올려주고, 체위를 변경해준다.
시간, 장소, 사람에 대한 지남력을 유지시키도록 환경을 조성한다.
(달력, 시계, 신문)
계속적인 혼란 상태로 인한 문제발생을 예방하기 위해 억제대를 적용한다.
보호자와 환자에게 간성 혼수의 증상에 대해 설명하고 자기관리 능력을 향상시키도록 한다.
지속적인 관장을 통해 암모니아 수치를 감소시킨다.
5. 제5단계 : 간호평가
진단번호
날짜
간 호 지 시
#1
해결중
▶ 수분이 보충된다
활력 증후가 정상범위에 있다.
피부의 긴장도가 좋다.
점막이 축축하다.
섭취량 및 배설량이 균형을 이루고 있다.
혈액검사결과
① 나트륨 : 143(135-145 mEq/L)
② 칼륨 : 4.2→3.3(3.5-5.0 mEq/L)
- 비경구적을 칼륨 보충
③ BUN : 39.4→10.1(5.0-25.0mg/dL)
요비중 : 1.010(1.001-1.035의 범위)
▶ 체액 균형에 관한 지식이 있다.
대상자와 가족은 다음의 내용을 설명할 수 있다.
체액상실을 예방하는 방법(UGI bleeding 예방법 포함)
권장된 음식물
피해야 하는 음식물
가정에서 사용하는 약제의 관리법
계속적인 간호계획
#2
해결중
시간,장소,사람에 대한 지남력을 갖게 된다.
가족들이 식이제한을 이해하고 이를 수행한다.
신체 손상이 발생되지 않는다.
치료에 적극적으로 참여한다.
Ⅳ. 결론
입원당시 대상자는 drowsy의 강직된 상태로 ER에 내원했다고 한다. 첫 날 환자분은 아주 alert하신 상태로 묻는 질문 등에 답변을 적절히 하였지만, 실습 이틀째(입원 5일째)되는 날부터 대상자는 약간의 confuse한 모습을 보이기 시작하며 결국 나흘 째 되는 날은 팔, 다리, 몸통 억제대를 모두 적용하게 되었다. O2 saturation기를 계속 빼내는 모습을 보였으며, 면회시간에 지나가는 다른 환자의 보호자들에게, 의사, 간호사, 간호조무사 등 여럿 사람들에게 ‘장난치는 것이니 이것 좀 풀어달라’며 말을 하는 모습 등을 보였다. 대상자의 ammonia 수치가 높아 간성혼수위험성으로 보고 monilac syrup(lactulose) enema를 아침마다 1회씩 시행하였다. 입원 6일째 ammonia수치 300으로 증가되면서 8시간마다 enema시행하였고 7일째엔 81로 떨어지며 다시 하루 1회로 줄여 시행하였다. foley catheter는 입원 6일째에 제거하여 condom catheter를 적용하였다. 입원6일째 enema 하면 melena 아주 조금 나오는 정도로 bleeding stop되었음을 예측할 수 있다. 현재 대상자는 confuse 하고 irritable 하여 ward로 transfer될 수 없는 상태이며, confuse의 정확한 원인을 NP과에 의뢰한 상태이다. ammonia수치의 증가로 인한 hepatic coma symptom인지, alcoholic dementia인지의 여부이다.