창백하고 차가운 소견을 보였다. elevated arm stress test(EAST)에서 양성 반응을 나타내었다.
※ 검사 소견 : 혈액 검사에서 백혈구 9,300/mm3, 헤모글로빈 13.7g/dL, 헤마토크리트 41.4%, 혈소판 312,000/mm3,였으며, 혈액 응고 검사에서 PT 47.2초(INR 3.7), aPTT 38초로 측정되었다. 혈청 생화학 검사상 전해질은 정상이었으며 혈중 요소질소, 크레아티닌, 혈청 총 단백과 알부민도 정상이었다. 소변검사에서도 특이소견 없었다. 항핵항체, 루푸스 항응고항체, 항-cardiolipin 항체(leG,leM), 항-2 GP1 항체 모두 음성이었다. 항트롬빈Ⅲ, 단백질 C, 단백질 S의 활동성 및 양, 호모시스테인은 모두 정상 범위에 속하였다.
※ 신경 전도 검사 : 특이소견 없음.
※ 심장 초음파 검사 : 특이소견 없음.
※ 방사선학적 검사 소견 : 단순흉부방사선 사진에서 우측 첫 번째 갈비뼈가 왼쪽과 비교했을 때 짧고 두 번째 갈비뼈에 얹혀져 가성관절을 형성하였다(그림 1). 타 병원에서 시행한 대동맥 혈관조영영상에서 우측 쇄골하동맥의 일부가 좁아지면서 원위부의 확장과 함께 내부의 혈전이 관찰되었다(그림 2A, 2B). 뇌혈관 조영영상에서는 우측 내경동맥에서 안동맥이 분지한 뒤, 원위부 내경동맥 및 앞, 중간 대뇌동맥이 조영되지 않는 소견이었으며(그림 3), 학산강조뇌자기공명영상에서는 대뇌중간동맥 영역의 고신호강도를 보였다(그림 4). 본원에서 시행한 경부 컴퓨터단층촬영 혈관조영영상에서 우측 첫 뻔째 늑골이 두 번째 늑골과 기형적으로 융합하면서 쇄골과 흉추 갈비뼈 사이 공간이 좁아져 흉곽출구의 폐쇄를 일으켰고 이는 3차원 재조합영상에서 저명하게 나타났다(그림 5).
※ 치료 및 경과 : 환자는 첫째 늑골의 기형으로 인해 쇄골하동맥 및 뇌 내경동맥의 혈전을 동반한 흉곽출구 증후군으로 진단 후, 타병원으로 전원되어 앞경추늑골근 절제술 및 색전절제술을 시행받았다.
⇒ 본 증례는 레이노 현상과 상지 수지
말단부 괴사 및 뇌혈관 경색이 발생한 환자에서 원인 질환으로 동맥성 흉곽출구 증후군이 진단된 경우이다. 동맥 흉곽출구 증후군의 가장 흔한 원인은 경추 늑골로 알려져 있으며 이외에 첫째 늑골의 선천성 기형, 첫째 늑골의 뼈돌출증, 쇄골 골절 후 부정 유합, 선천성 섬유근육 끈, 앞경추늑골근 이상 등이 보고 되고 있다. 본 증례에서는 우측 첫째 늑골이 두 번째 늑골과 가성 관절을 이루는 기형으로 인해 동맥 흉곽출구 증후군이 발생한 예이다. 첫째 늑골의 비정상적인 관절 형성 빈도는 Etter 및 Bowie 등이 보고한 바에 의하면 0.027%, 0.078%로 드물며 대부분 증상을 유발하지 않으나 본 증례처럼 드물게 흉곽출구 증후군의 원인이 되기도 한다. 동맥성 흉곽출구 증후군의 기본 기전은 만성적으로 혈관에 압박이 가해져 동맥 내벽에 섬유화를 동반한 손상이 발생하여 혈관벽이 두껴워지고 결국 혈관 내경이 좁아지는 것이다. 좁아진 혈관 원위부에는 혈역학적으로 와류가 형성되어 협착 원위부 동맥류가 발생한다. 동맥 흉곽출구 증후군의 가장 심각한 합병증은 혈전 형성과 이로 인한 혈전 색전증이며 주로 쇄골하 동맥 원위부에 발생한다. 본 증례에서 유축 새번째 수지 끝 부위에서 관찰된 괴사는 색전증 때문에 발생한 것으로 판단된다. Commier 등은 쇄골하 동맥의 이상을 나타낸 55명의 흉곽 출구 증후군 환자 중 35명(64%)에서 원위부의 색전이 관찰되었다고 보고하였다.
동맥 흉곽출구 증후군의 진단은 병력 및 이학적 검사를 통해 임상적으로 의심하는 것이 가장 중요하다. 방사선 검사는 동맥성 흉곽출구 증후군의 원인을 찾아내는데 있어 결정적인 역할을 한다. 경추 늑골 및 흉추 갈비뼈의 이상 등 골조직의 구조적 이상이 동반될 경우 단순흉부방사선 사진에서 이상 소견이 관찰될 수 있다. 컴퓨터단층촬영 혈관조영영상은 흉곽출구 및 혈관의 해부학적 구조적 이상을 3차원으로 보여주므로 유용한 비침습적인 검사 방법으로 알려져 있다. 자기공명영상도 혈관이 압박되는 부위와 원인을 찾아내는데 도움이 되며 동맥 혈관조영술은 혈전과 혈전에 의한 색전을 찾는데 가장 정확한 검사이다.
동맥성 흉곽출구 증후군이 발생하면 동맥 병변 부위에 대한 감압 치료 및 교정술이 필요하다. 이와 함께 혈전으로 인한 증상이 발행하였다면 이에 대한 치료도 동시에 이루어져야 한다. 본 증례에서는 감압 목적으로 앞 경추 늑골근 절제술과 쇄골하 동맥의 혈전 제거술을 시행받았다.
7. 참고문헌
근골격계 기능해부 및 운동학 - 정담미디어
그림으로 보는 근골격계 해부학. 대학서림
대한운동사협회 (KACEP). 스포츠재활
근골격계 진단 및 치료의 핵심(Essentials of Musculoskeletal Care). 미국정형외과학회
Evaluation treatment and prevention of musculoskeletal disorders volume2. H. Duane Saunders
http://blog.naver.com/line6ace?Redirect=Log&logNo=30069537555
- 하늘 스포츠 의학크리닉 스포츠 재활 센터 블로그
http://www.allspine.com
- 윌스 기념병원 홈페이지
http://blog.naver.com/gaumont74?Redirect=Log&logNo=120040746555
- 스포츠 의학 블로그
http://jant.tistory.com/977
- Advanced Physical Therapy
http://user.chol.com/~pain7575/tos.htm
- 서재현 통증의학과
http://www.health49.com/FrontStore/iGoodsList.phtml?iCategoryId=137
- 헬스와 보충제
http://www.health49.com/FrontStore/iGoodsList.phtml?iCategoryId=137
- Pain Free World
http://cafe.naver.com/inuihyang.cafe?iframe_url=/ArticleRead.nhn%3Farticleid=1392
- 인의향