ABGA 7.24-36-69-15.2-91.0
* PT / PTT 12.7(1.26/72) / 85.1
* Sputum culture
: MRSA, Klebsiella pneumonia
* Tazocin(β-lactam) 0.5vial q 6hr D.C
meropen 500mg 2vial q 12hr addition
teiconin 400mg 1vial q 24hr addition
Wafarin 2mg addition
* Venturi mask 9 l/min Supply
* nebulizer : Mucomist 2cc+N/S 2cc
Atrovent 1cc+N/S 3cc
심초음파 : EF 67%
Grade 1 diastolic dysfunction
A.fib & RVR
--------------------------------------------------------------------
HD #22
* v/s : 110/60- 37˚-95-24-98%
* Hb / WBC / PLT : 10.1 / 11470 / 390k
* BUN / Cr 53 / 1.6
* ABGA : 7.49-37-58.6-28-92.6
* Sputum culture : MRSA
* Meropen & teiconin 유지
* O2 6 l/min simple mask inhalation
* nebulizer : Mucomist 2cc+N/S 2cc
Atrovent 1cc+N/S 3cc
8. 간호과정
10.02.05 (HD #22)
간호사정
주관적 자료
1. “ 저희 아버님이 숨 쉬는게 힘들어 보여요. ”
객관적 자료
1. ABGA : 7.49-37-58.6-28-90.6%
2. Respiration 시 흉쇄 유돌근, 사각근, 승모근이 움직인다.
3. Tachypnea(28~30회/min)를 보인다.
간호진단
환기관류 불균형과 관련된 가스교환 장애
간호목표
장기목표 1. 대상자는 정상적인 폐의 기능을 회복하고 산소공급 보조장치
없이 정상적인 가스교환이 가능하다.
단기목표 1. 정상적인 동맥혈가스농도를 유지한다.
2. 대상자는 부호흡근을 사용하지 않고 호흡한다.
3. 대상자는 정상적인 호흡수와 호흡음, 그리고 리듬을 유지한다.
간호계획
진단적 계획 1. Portable monitor를 연결하여 수시로 V/S을 확인한다.
2. daily 또는 필요시 ABGA를 F/U하며 한다.
3. 저산소증의 증상을 관찰한다.
(의식상태 변화, 빈맥, 얼굴 및 사지 색의 변화...)
치료적 계획 1. 처방에 따라 산소를 투여한다.
2. 처방에 따라 기관지 확장 및 진해거담을 위한 약물을 투여한
다.
3. 필요 시 흡인을 실시한다.
교육적 계획 1. 호흡 유지에 편안한 자세를 취하도록 교육한다.
2. 실내의 적정 온도 및 습도를 유지하도록 한다.
3. Blow Bottle로 호흡을 돕도록 한다.
이론적 근거 충분한 환기와 관류는 산소화를 증진시킨다.
간호수행
1. 환자는 portable monitor를 달고 있는 상태로 최소 1시간마다 환자의
V/S 및 저산소증의 증상을 확인하였다.
2. 처방에 따라 O2 6 l/min simple mask inhalation 중이다.
3. 처방에 따른 Nebulizer를 시행하며 진해 거담제를 IV injection 하였다.
4. 환자는 fowlers position을 유지하고 있다.
5. 보호자는 환자에게 계속적으로 Blow Bottle을 사용하도록 권장하지만 잘
협조되지 않았다.
간호평가
환자의 호흡수는 24~26회/min을 유지하며, 부호흡근의 사용이 줄고,
ABGA상 PO2가 64check 되었다.
10.02.06 (HD #23)
간호사정
주관적 자료
1. “ 저희 아버지 숨 쉴 때 마다 가래 소리가 많이 나요. ”
2. “ 저희 아버지 입안에 가래가 말라 붙어 잘 안 떨어져요.
객관적 자료
1. S.confusion 하여 잘 협조되지 않으며, Self-expectoration하지 않음.
2. Oral cavity & Tongue dry.
3. coughing시 secretion소리가 남.
4. Lung sound 청진 시 coarse sound 심함.
간호진단
객담의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 기도청결
간호목표
장기목표 1. 기도청결을 유지하여 편안하고 최적의 생활을 유지할 수 있다.
단기목표 1. 기도청결을 위한 흉부 물리요법을 적용할 수 있다.
2. 효율적인 객담 배출을 위한 수분공급 및 분무요법을 할 수 있다.
간호계획
진단적 계획 1. q 4hrs V/S과 lung sound를 확인한다.
2. q 4hrs 구강간호 상태를 확인한다.
3. daily ABGA & CXR를 F/U한다.
치료적 계획 1. 처방에 따라 진해 거담제를 투여한다.
2. 처방에 따라 Hydration을 위한 수액을 투여한다.
3. 필요 시 Suction을 시행한다.
4. 실내의 적정 습도를 유지한다.
교육적 계획 1. q 2hrs 체위변경을 하도록 보호자에게 교육한다.
2. q 1hrs 흉부물리요법과 체위배액을 시행할 수 있도록 보호 자에게 교육한다.
3. 입이 마르지 않도록 보호자에게 구강간호 교육을 실시한다.
이론적 근거 효율적인 객담배출은 객담으로 인해 좁아진 기관지를 넓히고,
가스 교환을 용이하게 한다.
간호수행
1. 보호자는 q 1hrs Semi-fowlers 또는 lateral position으로 체위 변경을
실시하였다.
2. 보호자는 수시로 Chest percussion을 시행하며, Vibrator를 적용하였다.
3. 보호자 침상 옆에 Humidifier를 적용하고 있다.
4. 처방에 따른 Nebulizer를 시행하며, 필요 시 Saline nebulizer를 시행하였
다.
5. 보호자는 Suction skill을 배워 시행하며, 필요 시 간호사에게 도움을 요 청하였다.
간호평가
입안에 말라있는 가래가 없으며, 호흡 및 기침 시 가래 끓는 소리가 감소하 였다.
9. 참고문헌
CORE MANUAL of Internal medicine - 고려의학
임상 내과학 - 고려의학
서울아산병원 내과진료지침 - Asan center
워싱턴 내과 매뉴얼 - 신흥