받았을 경우 당해 진료분
- 공무원연금법, 군인연금법, 사립학교교원연금 등의 구정에 의해 요양 보상을 받았을 경우 당해 진료분
- 보험료 3월 체납기간 중의 당해 진료분
(3) 본인부담금환급금(국민건강보험법 제43조3항/4항)
① 의의
요양기관에서 건강보험가입자 및 피부양자에게 요양급여를 실시하고 청구한 요양급여비를 건강보험심사평가원에서 심사한 결과, 이미 납부한 환자본인 일부부담금이 과다 납부된 것으로 확인된 경우, 요양기관에 지급할 진료비에서 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수진자나 가입자에게 반환하는 제도를 말한다.
② 발생유형
본인부담환급금은 요양기관에서 청구한 진료비를 심사하는 과정에서 과잉진료 또는 착오청구 등으로 조정 삭감된 경우와 요양기관에 대한 현지조사 결과 환자에게 본인부담금을 과다징수한 경우에 발생된다.
③ 지급절차
- 환급금 지급결정
본인부담금환급금은 진료비심사 결과에 의해 발생되기 때문에 해당 요양기관에서 진료비심사 결과에 불복, 이의신청을 제기하여 재심사가 이루어질 경우 환급금액이 감소되거나 취소될 수 있다. 이러한 경우 환급금 지급 후 지급된 환급금을 다시 회수해야 하는 문제가 발생되기 때문에 환급금 지급은 요양기관의 법적 이의신청기간(6개월)이 경과한 후에 지급여부 및 금액을 결정한다.
- 환급금 지급
본인부담금환급금이 당월보험료(지역가입자의 경우 체납보험료 포함)보다 적을 경우 보험료와 상계처리하고 당월보험료 보다 클 경우와 자격 상실자에 대해서는 지급신청안내문을 발송한다. 신청인(수진자나 가족)은 발송된「본인부담금환급금지급신청서」양식에 금융기관명과 계좌번호, 예금주를 정확히 기재하여 소속지사에 신청하면 신청한 날로부터 10일 이내에 신청인의 계좌에 입금처리 된다.
④ 소멸시효
본인부담금환급금을 반환받을 수 있는 권리는 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되어 지급받을 수 없게 된다. 즉 신청인이 최초 지급신청안내문을 수령한 날로부터 3년간 신청 하지 않으면 반환받을 의사가 없는 것으로 간주하고 지급대상자에서 제외한다. 따라서 신청인은 소멸시효 완성으로 불이익을 받는 경우가 발생되지 않도록 신청안내서 수령 즉시 신청서를 작성하여 해당지사에 송부하여야 한다.
(4) 지급신청건 중 미입금 반송 건
지급신청 건 중 계좌오류 등으로 인하여 입금처리 되지 못하고 반송되는 사례가 자주 발생되고 있다. 반송 건 비율은 전체의 2 3%정도에 불과하지만 그 중에는 고액 건도 상당수 있어 민원이 제기되고 있다. 따라서 신청인은 반송으로 인한 지급지연 및 불필요한 행정수요가 유발되지 않도록 지급신청서 작성 시 반드시 계좌번호와 예금주를 재확인하는 등 지급신청에 유의해야 한다.
(5) 본인부담금환급금 환입(환수)란?
본인부담금환급금은 요양기관의 이의신청기간(6개월)이 경과한 후 즉시 지급하기 때문에 이의신청이 6개월 이상 지연 처리될 경우 환급금에 대한 환수금이 발생될 수 있다.
즉 환수금은 진료비에 대한 1차 심사에 대한 재심사결과 발생된 것으로서 환수금이 발생되면 공단은 부득이 이미 지급된 환급금에서 이를 회수하여 해당 요양기관에 지급해야 한다.
따라서 신청인은 환급금을 지급받은 경우 다시 환수될 수도 있음을 알아야 하며, 환급금에 대한 환수고지서를 받게 될 경우 반드시 납부해야 한다.
Ⅵ. 국민건강보험법의 문제점 및 개선 방향
1. 문제점
1) 보험료, 수가, 보장성 등 주요 의사결정에서의 가입자 참여 미흡
- 보험료, 수가, 보장성 등을 결정에서 가입자의 의견과 입장을 반영할 수 있는 참여 민주주의적 의사결정체계 강화 필요
- 정보의 비대칭성을 극복해줄 가입자의 대리인으로서 보험자의 기능과 역할 미비
- 현행 의사결정 기구
2) 유기적 제도운영이 어려움
- 급여(보장)와 보험료의 연계기능 부재로 가입자 불만 초래
- 공급자와의 협상 및 관리기능 제한으로 갈등을 초래하고, 실질적인 공급자 관리에 한계 노정
3) 정부의 부담증가 및 조정기능의 한계
- 정부가 사실상의 보험자 역할을 수행함에 따라 각종 통상마찰 등 직접 당사자로서의 부담 (예, 약품의 보험적용 여부 및 가격 수준) 을 안고 있음.
- 정부가 가입자 및 공급자와의 관계에서 직접 당사자가 됨으로써 조정자로서의 기능을 할 수 없게 되어 사회갈등을 제대로 수습할 수 없게 함.
2. 개선 방향
1) 가입자의 참여를 보장하기 위한 의사결정체제 개선
- 가입자의 주도적 참여를 보장할 수 있는 의사결정체계 마련
- 정보비대칭으로 인한 시장실패 보완
2) 가입자가 스스로 획득하거나 판단하기 어려운 정보를 보험자가 제공함으로써 가입자의 권익 보호
3) 가입자의 권익 보호를 위한 관리운영체계 (보험자 역할) 개선
- 가입자의 대리인으로서 역할 : 양질의 의료를 위한 조치 (공급자 평가 및 정보제공, 비용효과적 의료의 유도 등), 급여비 지출 통제
- 가입자의 보호자로서의 역할 : 신속하고 공정한 민원처리, 가입자의 건강관리강화
- 가입자에 대한 보험자 고유 역할 수행 : 보장성 (급여) 확보, 보험료 결정
4) 제도의 단계 (점진) 적 변화
- 보장성 확보 : 급여범위의 확대 및 전반적인 보장율의 제고에 국민들의 적극적 참여 보장 가능한 의사결정체계 설정
- 보장성에 맞는 재원조달 : 보험료 + 국고지원 + 기타 재원 발굴
- 지불제도 개선 : 상대가치 개선, 포괄수가제 확대, 총액관리제 도입
- 약제비 관리 : 약효동등성 확보에 따른 비용효과성 제고, Positive List 활용
5) 건강보험법 개선(안)
6) 의사결정기구의 개편 방안
- 가입자대표기구 마련 : 보험료, 수가, 보장성 등의 결정을 위해 가입자 대표로 구성하여 공단에 설치 (현 재정운영위원회 기능 강화)
- 중재위원회 : 계약당사자 및 공익위원으로 구성, 수가계약 결렬시 중재
7) 의사결정체계 및 과정
- 결정 순서 : 급여 (범위, 수준 등 지출 요소) 수가(약가) 보험료
8) 단계별 추진
- 제도개선의 부작용을 최소화하고 수용성을 높이기 위해, 주체별 역할 분담을 단계적으로 개선 추진
- 역할 조정의 원활화를 위해 보험자의 운영역량 강화
<국민건강보험법 문제점 | 건강보험자료 2006.03.20>