에는 그러하지 아니하다. <개정 2006.12.28>
④시장·군수·구청장은 급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 급여비용심사기관이 의료급여의 적정 여부를 평가하여 시장·군수·구청장에게 알린 경우에는 그 평가결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>
⑤제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2002.12.5, 2008.2.29, 2010.1.18>
5. 의료급여의 내용 및 기간
1) 의료급여의 내용
1. 진찰·검사
2. 약제·치료재료의 지급
3. 처치·수술과 그 밖의 치료
4. 예방·재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치
2) 의료급여기간(시행규칙 제 8조의 2)
- 연간 365일(윤년의 경우 366일) 원칙
- 정신 및 행동장애(간질을 포함), 뇌성마비 및 마비성증후군 등 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질환을 가진 자에 대하여는 상한일수에 30일을 추가한 일수를 상한일수로 함.
- 장기간 입원 또는 복합적인 투약 등으로 불가피하게 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 보건복지가족부장관이 정하는 기준에 따라 시장·군수·구청장의 승인을 얻어 상한일수를 초과하여 의료급여를 받을 수 있음.
6. 급여비용
1) 급여비용의 부담
- 전부 또는 일부를 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금에서 일부를 부담하는 경우 그 나머지의 비용은 본인이 부담함
- 2007년 7월 1일부터 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우에도 의료급여기관 및 의료급여의 내용에 따라 의료급여 대상 본인부담금을 부담하도록 하였음
- 18세 미만인 자, 임산부, 무연고자, 희귀난치성질환자, 의료법에 따라 가정간호를 받고 있는 자. 신장·간장·심장·췌장 등 장기이식환자로서 의료급여여기관에서 외래진료를 받고 있는 자 및 그 의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 자의 급여비용은 의료급여기금에서 부담하도록 함
2) 본인부담금 일부 지급(시행령 제13조)
3) 급여비용의 청구와 지급(제11조)
4) 수급권자의 의료급여대상여부의 확인 등(제11조의 3)
5) 의료급여기관의 비용청구에 관한 금지행위(제11조의4)
6) 급여비용의 대불과 상환 등
① 급여비용의 대불 및 상환(제20조)
- 급여비용의 일부를 의료급여기금에서 부담하는 경우에 그 나머지 급여비용에 대하여는 수급권자 또는 그 부양의무자의 신청에 따라 의료급여기금에서 이를 대불할 수 있음
- 무이자로 3월마다 같은 액수로 분할상환하여야 함(제21조, 시행규칙 제27조 제5항)
② 대불금의 독촉(제22조)
7. 요양비, 건강검진
1) 요양비
- 시장군수구청장은 수급권자가 보건복지가족부령이 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 인하여 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지가족부령이 정하는 기관에서 질병부상출산 등에 대하여 의료급여를 받거나 의료급여기관 외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 의료급여에 상당하는 금액을 수급권자에게 요양비로 지급함(제12조)
- 보건복지가족부령이 정하는 긴급하거나 그밖의 부득이한 사유
: 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 경우, 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액을 의료급여기관외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우
2) 장애인에 대한 특례 및 건강검진
- 장애인인 수급권자에게 보장구에 대하여 급여를 실시할 수 있음(제13조).
- 수급권자에 대하여 건강검진을 할 수 있음(제14조).
8. 의료급여기금 및 수급자 권리보호
1) 의료급여 기금(제25조)
- 이 법에 의한 급여비용의 재원에 충당하기 위하여 시도에 의료급여기금을 설치함..
- 국고보조금, 지방자치단체의 출연금, 상환받은 대불금, 징수한 부당이득금, 징수한 과징금, 당해 기금의 결산 상 잉여금 및 그 밖의 수입금으로 조성함
9. 의료급여의 제한과 중지
1) 급여의 제한(제15조)
1. 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 의료급여가 필요하게 된 경우
2. 수급권자가 정당한 이유없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
- 제 3자의 고의·과실행위에 의하여 의료급여가 필요하게 된 경우에도 급여가 제한되었으나 법 개정(2006. 12. 28)으로 삭제되었다
2) 급여의 변경(제16조)
- 수급권자의 소득·재산상황·근로능력 등에 변동이 있는 경우에는 직권 또는 수급권자나 그 친족 그 밖의 관계인의 신청에 따라 급여의 내용 등을 변경할 수 있음.
3) 급여의 중지(제17조)
- 수급권자에 대한 의료급여가 필요없게 된 경우와 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여를 중지하여야 함.
- 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여를 거부한 수급권자가 속한 세대원 전부에 대하여 의료급여를 중지시켜야 하며, 의료급여가 중지된 세대에 대하여는 그 해에 다시 의료급여를 행하지 아니함.
10. 수급권의 보호 등
1) 양도 및 압류 금지
- 의료급여를 받을 권리는 양도 또는 압류할 수 없다(제18조)
2) 이의신청(제30조)
- 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 시장·군수·구청장의 처분에 이의가 있는 자는 시장·군수·구청장에게 이의신청을 할 수 있다.
- 급여비용에 관한 급여비용심사기관의 심사·조정에 이의가 있는 의료급여기관은 급여비용심사기관에게 이의신청을 할 수 있다.
3) 소멸시효(제31조)
- 의료급여를 받을 권리, 급여비용을 받을 권리, 대불금을 상환 받을 권리는 3년 간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.
4) 구상권(제19조)
- 시장·군수·구청장은 제3자의 행위로 인하여 수급권자에게 의료급여를 한 때에는 그 급여비용의 범위안에서 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다.
- 의료급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 시장·군수·구청장은 그 배상액의 한도 안에서 의료급여를 하지 아니한다.