시행함 ..(8/25일)
간 호 진 단
- 침습적 시술과 관련된 감염위험성
간 호 계 획
목 표
기 대 결 과
대상자가 감염 되지 않는다.
관을 삽입하고 있는 동안 감염의 징후가 보이지 않는다.
수 행
절 차
이 론 적 근 거
- 대상자의 V/S 을 주기적으로 체크하여 체온이 올라가는지 확인한다.
- Lab 검사를 통해 WBC 수치를 확인한다.
- 카테터 삽입부위 주위의 피부 상태를 관찰하여 감염 증상이 있는지 확인한다.
- 카테터 삽입부위의 피부간호를 시행한다.
- 카테터 삽입부위 주위에 감염원이 있는지 확인하고 제거한다.
- 체온 상승은 감염의 대표적인 징후이다.
- WBC의 증가는 감염을 의심할 수 있다.
- 카테터 삽입 부위 주위의 피부에 발적이나 열감이 느껴지는 것은 대표적인 감염 증상이다.
- 피부간호를 시행하여 피부가 감염원이 되지 않도록 한다.
- 감염원을 차단하여 청결한 환경을 제공한다.
평 가
- 대상자의 Vital sign을 주기적으로 체크하여 감염 증상이 있는지 확인 하였는데 체온은 정상 범위에서 유지 되고 있었다.
- 매일 CBC 검사를 시행한 결과 WBC 수치는 정상 범위 내에 있었으며 감염의 징후는 보이지 않았다.
- 카테터 삽입부위 주위의 피부 상태를 관찰하여 감염 증상이 있는지 매일 확인하였는데 피부 상태는 깨끗하였다.
- 카테터 삽입부위의 피부간호를 시행하여 피부가 감염원이 되지 않도록 하였다.
- 카테터 삽입부위 주위에 감염원이 있는지 확인하고 감염원이 될 만한 물건들을 치워 감염원을 차단하고 청결한 환경을 제공하였다.
2) 부동과 관련된 피부손상
성명 : 연** (이** 아기)
성별 : M
연령 : 0
병록 번호 : 116******
입원일자 : 2011. 8. 18
임신기간 : 24주 1일
분만 형태 : MSVD
의학적 진단명 :
① Extreme immaturity : 24~26 completed weeks.
② Respiratory distress syndrome of newborn.
키 : 32 cm
체중 : 710 gm
사 정
주관적 자료
객관적 자료
- 스스로 체위 변경이 불가능 하다.
- 인큐베이터 안에서 항상 앙와위로 있다.
- 항상 앙와위를 취하고 있어 지속적으로 등 부위에
압박을 받고 있다.
- 등 부위에 피부 손상이 있다.
간 호 진 단
- 부동과 관련된 피부손상
간 호 계 획
목 표
기 대 결 과
대상자는 피부 통합성을 유지 할 것이다.
피부 손상이 감소할 것이다.
수 행
절 차
이 론 적 근 거
- 2시간마다 체위변경을 시행한다.
- 대상자 등이 받는 압력을 최소화한다.
- 체위 변경 시 대상자를 끌지 않고 들어서 시행한다.
- 지속적으로 피부상태를 관찰한다.
- 피부를 청결하게 유지하고 건조시킨다.
- 시트나 환의는 구겨짐 없이 팽팽하게 유지한다.
- 등 부위에 지속적인 압박은 피부손상을 더욱 촉진시킨다.
- 체위 변경 시 대상자를 끄는 행위는 마찰력을 발생시켜 피부손상을 촉진시킨다.
- 지속적인 피부 관찰은 피부손상의 정도를 알 수 있다.
- 청결하고 건조한 피부는 손상부위의 회복을 촉진시킨다.
- 구겨진 시트나 환의는 피부의 손상을 촉진시킨다.
평 가
- 2시간마다 체위변경을 시행하여 대상자 등이 받는 압력을 최소화하였더니 피부 손상 부위가 줄어들었다.
- 체위 변경 시 대상자를 끌지 않고 들어서 시행하고 지속적으로 피부상태를 관찰하였더니 피부색이 pink → dusky로 바뀌었다.
- 피부를 청결하게 유지하고 건조시킨 후, 시트와 환의를 구겨짐 없이 팽팽하게 유지하였지만 occipital 쪽에 욕창이 생겼다.
Ⅳ. 결론
1) 침습적 시술과 관련된 감염위험성
감염을 예방하기 위해 대상자의 피부상태를 관찰하고 피부간호를 시행하였으며 카테터 삽입 부위 주위에 있는 감염원을 확인하고 감염원을 차단하여 청결한 환경을 제공하였기 때문에 대상자는 카테터를 삽입하고 있는 동안 감염의 징후를 보이지 않았다.
2) 부동과 관련된 피부손상
피부 손상 부위를 줄이기 위해 2시간마다 체위변경을 시행하여 대상자 등이 받는 압력을 최소화하였고, 체위 변경 시 대상자를 끌지 않고 들어서 시행하였으며 지속적으로 피부상태를 관찰하였더니 피부색이 pink → dusky로 바뀌었다. 또한 피부를 청결하게 유지하고 건조시킨 후, 시트와 환의를 구겨짐 없이 팽팽하게 유지하였지만 occipital 쪽에 욕창이 생겼다.
Ⅴ. 참고문헌
- 김미예 외 14인(2010), 최신 아동건강간호학 각론(개정판),
경기도 파주시 : 수문사
- 홍영혜 외 4인(2011), 기본간호학 현장실무 가이드 ,
경기도 파주시 : 수문사
- 송경애 외 (2009), 기본간호학Ⅱ(개정판), 경기도 파주시 : 수문사
- 성미혜 외 3인(2008), 간호과정의 이론과 적용, 경기도 파주시 : 수문사
- 네이버 건강
http://health.naver.com/medical/disease/detail.nhn?diseaseSymptomCode=AA000586&diseaseSymptomTypeCode=AA&selectedTab=detail#con
- 네이버 백과사전 http://100.naver.com/100.nhn?docid=171756
- 닥터코리아 의학건강정보 사이트
http://duser.doctorkorea.com/healthfile/index_in.asp?ck2_num=3&cl_num=19&mc_id=1278
- 네이버 카페
http://cafe.naver.com/hcors.cafe?iframe_url=/ArticleRead.nhn%3Farticleid=88&
- 네이버 블로그 http://blog.naver.com/kahyun4027/150036559970
- 네이버 블로그 http://blog.naver.com/jjh486000?Redirect=Log&logNo=90033362529
- 하이닥 헬스피디아 의학백과
http://www.hidoc.co.kr/HealthPedia/Organ.aspx?MODE=VIEW&FItem=B&SItem=2637&WItem=&SelectedItem=9&CURRENTPAGE=8&srno=8800&ContentType=3