정신과 환자 임상 사례 연구보고서

A. 정신과 환자 기초조사서
Ⅰ. 정신병력 (정신병력사정)
　1. 입원당시 주증상
　2. 현증상
　　1) 촉발사건
　　2) onset, 발병기간, 증상, 진행.
　　3) 기존의 문제해결방법
　　4) stress와 문제에 대한 환자의 인지
　　5) 문제해결에 대한 환자의 관점
3. 환자의 자기평가
4. 현재의 정신과 약물치료
　　- 환자 스스로 약물복용관리

Ⅱ. Mental status Examination(정신능력사정)
환자의 정신기능의 모든 측면에 관한 관찰가능한 자료를 조합
　1. General observations
　　a. 외모
　　b. 면담에 대한 반응며 넘어가는 모습도 보였다.
　2. 감각과 지능
　　- a. 의식수준 : 좀 느린편이지만 alert
　　- b. 지남력
　　- c. 기 억
　　- d. 지적기능
　3. 사고과정과 내용
　　a. 언어적 특성
　　b. 연상의 연관성 (명료성, 이완, 차단)
　4. 정 서
　　a. 범 위
　　b. 적절성
　　c. 강도
　5. 기 분
　　a. 자존감의 정도
　6. Insight(통찰능력)
　　a. 현상황에 대한 이해

Ⅲ. Family Function Assesment (가족사정)
　Family tree - Genogram

Ⅴ. 신체적인 건강문제 사정
　　- 현재 치료받고 있는 건강문제/장애 또는 증상

B. 의미있는 자료의 해석

C. 간호과정
　　# 자신에 대한 무능력함 인식과 관련된 자존감 저하
　　# 상황적 변화와 관련된 비효율적인 가족기능
　　# 가족을 포함한 대인관계지지 부족과 관련된 사회적 상호작용 장애
　　# 배변양상 변화(변비)

D. 참고문헌

E. 실습활동보고서
　　12월 13일
　　12월 14일
　　12월 15일

F. 실습후 소감