침, 저녁 식사 시) 1회 1정 경구 투여
협심증 발작에 대한 치료약이 아니며, 불안정한 협심증이나 심근경색에 대한 일차적 치료제로 사용하지 말 것.
5) 간호과정
일시
간호사정
(주관적 & 객관적 자료)
간호진단
목표
간호계획
간호중재
평가
3/9
s: “입원 준비할 것이 뭔가요?”
o: 금일 입원환자
입원과 관련된
지식부족
대상자가 입원 생활에 대한 정보를 열거할 수 있다.
1. 입원 생활에 대한 OT를 실시한다.
2. 병동 입원 생활 안내문을 제공한다.
1. 입원 생활에 대한 OT를 실시한다.
2. 병동 입원 생활 안내문을 제공한다.
대상자가 병실 생활에 잘 적응하고 있다고 말한다.
3/9~3.14
S : “다리가 부어서 걷 기가 너무 힘들어.”
O : 다리에 심한 부종
부종과 관련된 피부 손상
위험성
1. 피부손상이
없다.
2. 적당한 음식과 수분섭취를 유지한다.
3. 대상자 또는 보호자가 피부문제 유발요인과 예방법을 말한다.
1. 매 근무교대 시마다 피부상태를 관찰하고 상태변화가 있을 시 보고한다.
2. 최소 2시간 간격으로 체위를 변경한다.
3. 필요 시 피부손상을 예방하는 보조도구를 사용한다.
4. 대상자와 보호자에게 피부문제 예방관리의 필요성을 설명한다.
5. 대상자의 영양 섭취와 적당한 수분 섭취 상태를 모니터한다.
1. 매 근무교대 시마다 피부상태를 관찰하고 상태변화가 있을 시 보고한다.
2. 필요 시 피부손상을 예방하는
보조도구를 사용한다.
3. 대상자의 영양 섭취와 적당한 수분 섭취 상태를 모니터한다.
대상자 피부에
손상이 없다.
3/9~3/14
S : “ 다리가 부어서 걷기가 너무 힘들어.”
O : 다리에 심한 부종
체액 조절 기전
장애와 관련된
체액과다
1. 신체적, 정서적 불편함이 없이 식이제한을 감당해낸다.
2. 대상자가 저소디움음식, 저포타슘음식 등과 같은 허용된 음식을 잘 고른다.
3. BUN, 크레아티닌이 수용할 수 있는 수준이다.
(소디움, 포타슘은 원래 정상 수치)
1. 섭취와 배설 그리고 소변비중을 적어도 4시간마다 주의해서 모니터한다.
2. 처방난대로 수액을 공급하고 IV속도를 주의해서 모니터한다.
3. 대상자의 기호음식을 처방된 식이 제한 범주 내에서만 허용한다.
1. 처방난대로 수액을 공급하고 IV속도를 주의해서 모니터한다.
2. 대상자의 기호음식을 처방된 식이 제한 범주 내에서만 허용한다.
BUN, Creatinine이 정상 수치이다.
3/9~3/14
S : “기운 없어.”
O : 호흡 곤란에 의한 수면 부족 때문에 만성 피로, 좌위를 취하고 축 늘어져 계심.
기력 저하와 관련된 낙상 위험성
1. 가족은 손상 위험 요인을 파악한다.
2. 가족은 안전한 환경을 조성한다.
3. 가족은 안전대책을 파악하고 적용한다.
1. 낙상 요인 또는 낙상 유발 요인을
파악한다.
2. 안전한 환경을 조성한다.
- 손상을 일으키거나 유발시키는 대상자의 환경을 바꾼다.
- 병실 환경에 대한 OT를 시킨다.
- 보조기구를 사용하는 대상자에게 안전한
보행법을 교육한다.
1. 낙상 요인 또는 낙상 유 발 요인을 파악한다.
2. 안전한 환경을 조성한다.
- 병실 환경에 대한 OT를
시킨다.
대상자가 낙상을
하지 않는다.
Date 3/9
Day ( 1): Admission/pre OP
Date 3/11
Day (3)
Date 3/13
Day (5)
Date 3/14
Day(6): Discharge
Monitoring & Assessments
활력 징후는 괜찮은 편이며 호흡 수가 약간 높음. 의식 상태와 영양 상태는 좋은 편이며
호흡 곤란으로 인한 수면 부족 상태
특별한 통증은 없음.
다리에 심한 부종.
활력 징후는 괜찮은 편이며 호흡 수가 여전히 약간 높음.
의식 상태와 영양 상태는 좋은 편이며
호흡 곤란 증상도 거의 사라짐.
경미한 부종
활력 징후는 괜찮은 편이며 호흡 수가 여전히 약간 높음.
의식 상태와 영양 상태는 좋은 편이며
호흡 곤란 증상도 거의 사라짐.
경미한 부종
활력 징후는 괜찮은 편이며 호흡 수가 여전히 약간 높음.
의식 상태와 영양 상태는 좋은 편이며
호흡 곤란 증상도 거의 사라짐.
경미한 부종
Activity
BR
BR
BR
BR
Diet
저염식이
저염식이
저염식이
저염식이
Fluid & Medication
라식스
니트로링구말주
페나라민
TPN
라식스
니트로링구말주
페나라민
라식스
니트로링구말주
페나라민
라식스
니트로링구말주
페나라민
Lab. exam
혈액 가스 분석
특수진단 면역 - blood
진단면역 - blood
진단 혈액 및 혈액 응고
요검사
요침사유세포분석
임상화학-blood
진단 혈액 및 혈액 응고
임상화학-blood
진단 혈액 및 혈액 응고
임상화학-blood
진단 혈액 및 혈액 응고
임상화학-blood
Treatment
EKG monitoring
mebulizer
Pulse Oximetery
EKG monitoring
nasal cannular
Pulse oximetery
Pulse oximetery
간호 문제
호흡 곤란, 부종
호흡 곤란, 부종
호흡 곤란, 부종
호흡 곤란, 부종
Nursing Care
초음파, CT실 가기 전 교육
배뇨 확인
배뇨 확인
배뇨 확인
<환자상태변화 기록 작성지침>
Monitoring & Assessments : 신체사정 결과(활력징후, 의식사정, 신경계 검진, 순환기계 검진, 호흡기계 검진, 영양 상태, 배설상태, 피부통합성, 통증, 감각과 운동 등)
Activity : 대상자의 활동상태(bed rest, bedside ambulation 등)
Diet : 식이 형태(치료식이, 일반식이)
Fluid & Medication : 수액과 약물의 종류, 용법, 용량
Lab. exam : 주요 검사의 종류
Treatment : 주요 처치(dressing, operation, 수술 전 처치 등)
Nursing Care : 주요 간호활동(교육, 배뇨확인, 수술 후 간호 등)
참고 문헌 : 박순옥, 김강미자 외 3명, 성인 간호학, 현문사, 2011
김강미자, 장효순 외 3명, 간호 진단과 중재 가이드, 현문사, 2006