발적,알레르기반응,식욕감퇴,과다호흡 등
volulyte 6%
혈액량 감소의 치료 및 예방,신속한 동량 혈액희석요법
아나필락시스,심방세동,대사성산증,구토 등
methysol
기타결핵성 수막염(지주막하의 차단상태or차단이 우려되는 경우)
나트륨저류,근무력증,간수치증가,백혈구증가,녹내장 등
gaster
소화성궤양,중증의 뇌혈관장해,두부외상 등
쇽,무과립구증,간수치상승,고칼륨혈증,심실세동,의식장애,신부전 등
trison kit
항생제
쇽,호흡곤란,백혈구감소,간수치상승,신부전 등
keppra
항전간제
졸음,초조,자살충동 등
paceta
해열,진통,소염제
홍반,어지러움,구토,권태 등
mucomyst soln
진해거담제
구역,발진,오한 등
6. 진단검사
1) Blood Gas Analysis(ABGA) (2014/02/17)
성 분
정상치
대상자의 결과
임상적 의의
pH
7.35~7.45
7.42
normal
PaCO₂
35~45mmHg
26.5
abnormal
PaO₂
80~100mmHg
48.5
abnormal
HCO₃
22~26mmol/L
16.9
abnormal
2) 방사선 검사(X-RAY, IVP, PET)
항 목
검사일
임상적 의의 및 대상자의 결과
Chest A-P
2014/02/13
R/O 폐렴, 폐부종 의심
→ 폐렴이 의심되지만 WBC, ESR, CRP: normal
3) 내시경, 초음파 검사 및 기타검사
항 목
검사일
임상적 의의 및 대상자의 결과
Brain CT stroke
2014/02/12
large ICH at Lt.hemisphere, IVH and SAH
Sleep EEG
2014/02/20
혼수상태, 뇌사
이 외 검사항목에서는 normal
7. I/O & V/S check(2014/02/18 E)(Pressure-limited ventilator사용중임. BP130↑유지★)
2/18
In3718
Out3430
2/19
In4380
Out4365
2/20
In4560
Out4465
16:00
120/70
39.0
90
20
17:00
110/60
39.0
86
20
18:00
110/60
38.9
85
20
19:00
100/60
38.8
84
20
20:00
110/80
38.5
92
23
8. 수술과 관련된 정보
1) 수술명: decompressive craniectomy & clipping of aneurysmal neck & removal of hematoma
2) 마취방법: general anesthesia(전신마취)
3) 수술체위: supine position
2) 간호과정 적용
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
사정 어려움(coma)
(2014/02/18)
1. mental state: coma
2. chest A-P 결과: 폐부종 의심
3. GCS: 3점
4. intubation한 상태
5. ABGA에서 PaCO₂, PaO₂, HCO₃: abnormal
(2014/02/17)
6. 숨 쉴 때 “그르렁 그르렁”소리 들을 수 있음
간호진단
#1 무의식과 관련된 기도개방유지불능
간호목표
호흡 시 잡음 없이 편안한 모습을 보인다.
ABGA수치가 정상범위에 있다.
간호중재
간호계획
1. 호흡양상 및 호흡음을 사정하고 모니터링 한다.
2. 기도 내 분비물의 양을 감소시킨다.
3. daily로 ABGA수치를 확인한다.
4. 지속적으로 의식체크를 한다.
간호수행
1-1. 1시간마다 모니터를 통해 호흡수를 사정하고 호흡 시 흉부를 관찰하였다.(호흡수 23, 흉곽의 상승이 눈에 띌 정도임)
1-2. 흉부 청진을 해 본 결과, 수포음이 들렸다.
2-1. 침상머리를 30°로 하였다.
2-2. 2시간마다, 또는 필요시 흡인을 하여 분비물의 양과 색 등을 관찰하였다.(20cc정도의 옅은 갈색의 분비물을 볼 수 있었다.)
2-3. 수액요법을 통해 수분보충을 한다.
2-4. 수액과부하가 되지 않도록 I/O check를 1시간마다 한다.
(수액 과부하는 폐에 부담을 주어 환기를 더욱 저하시킬 수 있다.)
2-5. 가습기를 적용한다.(산소투여)
2-6. 2시간마다 back care를 통해 흉곽물리요법을 시행한다.
3-1. ABGA check 결과, 여전히 abnormal함(2014/02/18)
4-1. 1시간마다 GCS점수를 매긴다.
간호평가
호흡 시 잡음이 줄어들었다.(2014/02/19)
ABGA에서 pH ,PaCO₂,PaO₂,HCO₃가 정상범위 안에 있다.(2014/02/19)
GCS사정결과 3점으로 매겨졌다.(2014/02/19)
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
사정 어려움(coma)
1. 축축한 몸통피부
2. 무의식 환자(자발적 활동 부자유)
3. foley cath. 적용 중임
4. 발 뒤꿈치, 손목 밑 시진: 붉고 압력을 받고 있음을 관찰할 수 있음
5. 각질이 쌓인 손과 발
간호진단
#2 부동과 관련된 피부손상 위험성
간호목표
피부통합성을 유지한다.
간호중재
간호계획
1. 피부상태를 사정한다.
2. 적당한 피부순환상태를 유지한다.
3. 청결한 피부상태를 유지한다.
간호수행
1-1. duty마다 피부상태(색, 탄력, 축축함 등)를 사정했다.
(전반적으로 보통의 살색을 띄고 탄력은 중간정도에 상지, 몸통은 축축했으나 말단부(손, 발)은 건조했다.)
2-1. q2hrs로 back care를 해준다.
2-2. 발뒤꿈치에는 물주머니, 손 밑에는 베개를 대어주어 피부에 받는 압력을 최소화 하였다.
2-3. q1hrs로 V/S을 측정하는 시간에 관절운동(ROM)을 1번씩 수행하였다.
3-1. 침구류와 환복은 건조하고 청결한 상태를 유지하도록 했다.
(젖은 시트와 환복은 교환해주고 주름이 잡힌 부분은 펴주었다.)
3-2. 미지근한 물에 적신 거즈로 사지를 닦아주고 로션을 발라주었다.
간호평가
피부손상위험의 징후 없이 피부통합성이 잘 유지되고 있다.
Ⅲ 결론
1. 참고문헌
http://www.druginfo.kr/
네이버 지식백과
제3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드. 차영남 외. 현문사. 2013.
미술작품과 함께하는 의학용어. 이미형 외. 수문사. 2010.
성인간호학2. 김금순 외 저. 수문사. 2012.
성인간호학1. 김금순 외 저. 수문사. 2012