을 이완시켜 수면에 도움이 된다.
간호수행
1. 수면을 촉진하거나 방해가 되는 요소를 대상자에게 물어보았다.
→나 : “왜 깊에 잠을 못 주무세요? ”
정00: “중간에 눈이 떠져 ”
나 : “밤에 화장실을 왔다갔다 하세요?”
정00 : “밤에 소변이 마려워서 몇 번 갔어 ”
2. 대상자의 수면/활동양상을 파악하였다.
→ 잦은 낮잠과 휠체어서 자주 졸고 계심이 관찰됨
3. 매일 아침 대상자에게 간밤의 수면의 질에 대해 물어보았다.
→ 나 : “오늘은 잘 주무셨어요?”
정00 : “아니 별로 못 잤어”
4. 카페인 같이 수면을 방해하는 음식은 금하도록 권장하였다
5. 낮에 낮잠을 자주 주무시지 않도록 다른 활동을 권장하였다.
→ 글쓰기, TV보기, 보행운동 하시기, 병원내 프로그램 참가하기
6. 사용하는 약물 중 수면을 방해하는 요소가 함유되어 있는지
확인하였다
7. 잠을 자기 2~3시간 전에는 수분섭취를 제한하고 잠들기 직전에
화장실을 꼭 가도록 권장했다.
8. 수면 자극을 위해 잠자기 전 가벼운 마사지를 해드리도록 했다.
간호평가
5/26
잠을 잘 못 주무셨다고 대답하시며 자주 졸고 계심
왜 잘 못 주무셨는지 물어보았더니 지난 밤 있었던 화장실 갔다오면서 잠이 깨고 작은 소리에도 눈이 떠졌다고 대답하심
5/27
조금 자다가 깨셨다고 함
6/1
9시 반 아침체조방송이 나올 때까지 계속 주무시고 계신 모습을 관찰함
활력징후를 측정하면서 숙면을 취하셨는지 여쭈었더니 잘 잤다고 대답하심
간호
사정
주관적 자료
“집에 가야돼 연천에 가게가 있어 가야돼 ”
“저녁먹었으니까 잠잘 곳 찾으러 가야지 ”
“우리집에 불이 났어.나 가봐야돼 ”
객관적 자료
점심을 먹고난지 1시간밖에 안되었는데 저녁을 먹었다고 답하면서 공중정원으로 나가시는 모습을 관찰함
“ 어디 간지러우신 곳 있으세요? ”라는 질문에 손톱 잘랐다고 손을 보여주시면서 대답하심
매일 섬망이 나타나는 것은 아니나 며칠에 한번씩 상황에 안 맞는 대답을 하시거나 혼잣말을 하시면서 돌아다니시는 모습을 관찰함
5/26~5/29일까지 내내 잠을 잘 못 주무시고 자주 깨는 모습을 보임
MMSE-DS 16점
고령의 나이 : 82세
뇌손상 : 2004년 infarction pons Lt
2015년 3월 24일에 갑작스럽게 발생한 infraction으로 성모병원
에 입원하여 TFCA(뇌혈관조영술)을 시행후 Rt MCA occlusion
(우측 중간대뇌동맥 폐색)진단을 받음
매사에 무기력한 모습을 보임
무표정한 얼굴이 자주 관찰됨
물어보면 대답을 해주시나 다른 분들과 대화를 하는 모습을 관찰하기가 어려움
간호진단
뇌손상 및 인지기능 저하와 관련된 급성혼돈(5/28)
간호목표
1. 대상자는 일주일내로 일상생활을 적극적으로 수행하기 시작한다.
2. 대상자는 일주일내로 주위 사람들이나 주변 환경에 적절하게 반응하기 시작한다.
간호계획
1. 자주 의식 상태와 행동변화를 사정한다.
2. 필요시 간병인이나 보호자가 자주 곁에 있도록 한다.
3. 대상자의 이름을 자주 부르며 대상자 본인의 이름을 상기시켜준다.
4. 간호행위를 할때마다 왜 하는 것인지 단순하고 간단하게 설명해준다.
5. 시계나 달력을 대상자가 잘 볼 수 있도록 선반위에 잘 배치해둔다.
6. 시간, 장소, 날짜를 자주 상기시켜주면서 병원내 활동프로그램 참여를 유도한다.
7. 식사나 옷 갈아 입기, 화장실까지 지지받으면서 보행하기 등 여러 일상생활 활동을 수행할 수 있도록 도와준다.
이론적 근거
1. 자주 의식 상태와 행동변화를 사정해서 대상자의 의식상태를 관찰
한다.
2. 간병인이나 보호자가 지지함으로써 예상치 못한 일이 벌어졌을 때
신속하게 대처할 수 있다.
3. 자신의 이름을 잊지 않고 기억하는데 도움이 되며 반응할 수 있게
깨어있는 효과가 있다.
4. 길게 자세히 설명하면 대상자가 이해하기 어려울 수 있으므로 간단
하고 쉽게 설명하여 이해를 높여준다.
5. 대상자가 자주 확인할 수 있도록 하여 지남력과 인지기능을 유지
하는데 도움을 준다.
6. 적극적으로 활동을 임하게 함으로써 인지능력을 증진시키고 적절한
감정적인 반응을 보이도록 한다.
7. 일상생활을 수행함으로써 환경에 적절히 반응하고 대처할 수 있도록
한다.
간호수행
1. 자주 의식 상태와 행동변화를 사정했다.
2. 필요시 간병인이나 보호자가 자주 곁에 있도록 했다.
3. 대상자의 이름을 자주 부르며 대상자 본인의 이름을 상기시켜줬다.
→ “정00할머니 어디가세요?”
4. 간호행위를 할때마다 왜 하는 것인지 단순하고 간단하게 설명해줬다.
→ “정00할머니 귀로 열이 있는지 한번 재볼게요?”
5. 시계나 달력을 대상자가 잘 볼 수 있도록 선반위에 잘 배치해두었다.
6. 시간, 장소, 날짜를 자주 상기시켜주면서 병원내 활동프로그램 참여를 유도했다.
→ “정00할머니 6/2일 화요일은 2시에 노래방교실 있는데 거기 가서
노래도 부르고 박수도 같이 쳐요.”
7. 식사나 옷 갈아 입기, 화장실까지 지지받으면서 보행하기 등 여러 일상생활 활동을 수행할 수 있도록 도와주었다.
→ 걸으실 때 어깨와 손을 잡고 지지 해드리기, 식사시간에 식사 가지고
오고 반찬도 얹어드리기 등)
간호평가
5/28
집에 가야한다고 공중정원에 나가시는 대상자를 따라가서 날이 더우니 이따 저녁 먹고 다시 가자고 말씀드리며 병실로 데려왔다.
5/29
아들과 따님이 오셔서 같이 보행운동을 1시간 30분이상 지속하시면서 운동을 열심히 하시는 모습을 보이셨다.
6/1
스스로 젓가락질로 반찬을 밥위에 올려 수저로 잘 드심( 밑에 약간씩 떨어지지만 그래도 스스로 식사를 하심)
6/2
노래방교실에서 같이 박수로 호응을 하면서 자리를 지켰다.
Ⅴ. 참고문헌
김금순 외, 『성인간호학 2』, 수문사, 2014, p.1128~1438
차영남 외, 『NANDA 간호진단과 중재 가이드』, 현문사, 2013, 159p, 87~88p, 356p
강미정 외, 『간호과정 실무지침』, 서울대학교출판문화원, 2011, p.190~191p
주부의벗사, <누구도 피할 수 없다 뇌졸중 이기는 힘>, 삼호미디어, 2012.
태웅 건강연구회, <뇌졸중 클리닉>, 태웅츨판사, 2003.