산소 공급한다.
- 색전을 유발할 수 있는 심실세동과 같은 심장질환 여부를 사정하고 혈압을 적절하게 유지한다.
- 호흡정지가 예측되거나 심각한 뇌졸중이 발생한 경우 기관내 삽관과 기계적 환기를 해준다.
- 기관지 분비물을 자주 제고해주고 흡인되지 않도록 고개를 옆으로 돌려준다.
- 기도폐색, 부동, 과소환기 등으로 인한 흡인성 폐렴을 사정하고 필요시에는 위 내용물 제거를 위해 비위관을 장치한다.
(2) 신경계 관리
- 손상정도, 두개내압 상승, 뇌혈관 경력등의 변화를 살펴보기 위해 신경학적 상태를 관찰한다.
- GCS를 이용하여 의식상태, 동공반응, 사지움직임과 근력 등으로 평가한다.
- 침상머리를 30°정도 올려주고, 머리에서 정맥배액을 촉진하기 위해 머리를 똑바로 하고 중립을 유지시킨다.
(3) 심혈관계 관리
- 수분정체, 탈수, 혈압의 변동으로 심장 기능이 약화될 수 있다.
- 사지마비로 인해 혈전성 정맥염의 위험을 방지하기 위해 환자에게 수동적 관절운동시행이나, 탄력스타킹을 신기거나 간헐적 공기압박커프를 적용하도록한다.
(4) 소화기계 관리
- 흡인, 구토, 질식이 생길 위험이 있으므로 첫 24~48시간은 금식시킨다.
- 수분과 전해질 균형을 위해 정맥으로 수액을 공급하고, 48시간 이후에도 음식섭취가 어려우면 위관영양이나 정맥요법을 수행한다.
(5) 피부관리
실금, 감각상실, 혈액순환 장애, 부동, 영양부족, 탈수, 부종 등으로 피부손상 위험성이 높아짐을 방지하기 위해 체위변경, 쿠션을 이용한다.
8. 뇌경색 간호케이스
(1) 간호진단
운동장애와 관련된 자가 간호 결핍
(2) 간호사정
- 연령 : 70세
2022.03.26. Lt. Basal ganglia infarction 진단받음
C/C : Rt. hemiparesis
- 마비측(Rt site) 전체적인 weakness
보행 시 wheelchair 사용
- NDT, GAIT, FES, SP/O 시행 중
- 2022.03.10 L3/4/5 oblique lumbar interbody fusion, T10-S2 post. fusion 시행(양부대)
- 2022.03.26 laminectomy 시행(양부대)
(3) 간호목표
1) 단기목표
- 대상자는 3일 이내에 자신의 제한점에 대한 느낌을 말로 표현한다.
- 대상자는 5일 이내에 보호자와 간병인의 도움을 받아 지지도구 사용을 정확히 시범해 보인다.
2) 장기목표
- 대상자는 퇴원 전까지 자가 간호 요구를 충족한다.
(4) 간호계획
1) 진단적 계획
매 근무교대 시 대상자의 기능수준을 관찰하고 기록하며 변화가 있을 시 보고한다.
2) 치료적 계획
- 협진을 의뢰한 물리치료와 작업치료를 수행한다.
- 물리치료와 작업치료의 경과를 모니터하고 치료에 대한 대상자의 반응을 보고한다.
- 자가 간호 부족에 대한 느낌과 관심을 표현하도록 격려한다.
- 식사 프로그램을 계획한다.
3) 교육적 계획
- 매일 목욕과 위생활동을 수행하게 하거나 이를 돕는다.
- 대상자가 옷을 쉽게 갈아입는 것을 돕도록 가족을 격려한다.
- 필요 시 손잡이가 긴 구두헤라, 지퍼끈 같은 필요한 보조 도구를 제공하고 사용법을 교육한다.
(5) 간호수행
1) 매 근무교대 시 대상자의 기능수준을 관찰하고 기록하며 변화가 있을 시 보고하였다.
유의미한 변화는 없었다.
2)협진을 의뢰한 물리치료와작업치료를 수행하였다. (22.06.05~22.06.08)
항목
참여 시간
참여 여부
NDT
월 14:00
○ (06/05)
GAIT
화 14:00
○ (06/06)
FES
목 14:00
○ (06/07)
SP/O
수 14:00
금 14:00
○ (06/08)
3) 물리치료와 작업치료의 경과를 모니터하고 치료에 대한 대상자의 반응을 보고하였다.
물리치료사나 작업치료사가 cue sign을 주고 옆에서 보조해주어야 지시대로 이행하였다.
cue sign 없이 스스로 시행하게 할 시, TLSO를 착용한 채 가만히 있는 모습이 관찰되었다.
both hand manipulation에 어려움을 보였다.
4) 자가 간호 부족에 대한 느낌과 관심을 표현하도록 격려하였다.
대상자는 22.06.06 스스로 움직일 수 없어 답답함을 호소하였고, 씻거나 배변활동, 이동 시 도움을 요청하였다.
5) 식사 프로그램을 계획하였다.
음식을 쉽게 넘길 수 있도록 잘게 썰었다.
파울러 체위를 취하였다. 팔 다리를 지지하고 식전에 얼굴과 손을 씻었다.
음식을 천천히 먹도록 하였다.
식사 때마다 옆에서 관찰하고 보조하였다.
6) 매일 목욕과 위생활동을 수행하게 하거나 이를 도왔다.
휠체어를 타고 이동하고, 보조도구를 제공하여 사용법을 교육하고 시범을 보여 대상자가 수행해보도록 하였다.
보조도구 사용 시에도 어려움이 있을 때는 옆에서 도왔다.
7) 대상자가 옷을 쉽게 갈아입는 것을 돕도록 가족과 간병인을 격려하였다.
대상자가 입을 옷은 보통 사이즈보다 약간 큰 옷을 입을 수 있게 하였다.
Velcro(찍찍이) 방식이 도움이 된다는 정보를 가족과 간병인에게 제공하였다.
옷을 입을 때는 환측부터 먼저 넣도록 하고, 벗을 때는 멀쩡한 쪽을 먼저 벗을 수 있도록 대상자와 가족, 간병인에게 교육하였다.
8) 필요시 손잡이가 긴 구두헤라, 지퍼 끈 같은 필요한 보조 도구를 제공하고 사용법을 교육하였다.
(6) 간호평가
1) 단기 목표
1. 대상자는 3일 이내에 자신의 제한점에 대한 느낌을 말로 표현한다. (달성)
22.06.06 대상자는 “오른쪽에 힘도 제대로 안들어가서 움직이는게 힘들어. 뭐 하나 답답하지 않은게 없어.” 라고 말하였다.
2. 대상자는 5일 이내에 보호자와 간병인의 도움을 받아 지지도구 사용을 정확히 시범해 보인다. (달성)
22.06.07 대상자는 보호자와 간병인의 도움을 받아 휠체어에 타거나, 샤워를 하는 등 시범을 보였다.
2) 장기 목표 : 대상자는 퇴원 전까지 자가 간호 요구를 충족한다. (달성 중)
22.06.08 대상자는 옆에서 간호학생이나 간병인이 도와줘서 전보다 덜 답답하다고 얘기하였다.
<참고자료>
성인간호학. 김조자, 현문사
NANDA긴호진단과 중재가이드. 차영남, 현문사
건강문제와 간호Ⅰ. 김효빈, 수문사.