인적인 돌봄 활동과 상호작용 한다.
- 기본간호학Ⅱ <수문사> P.249
1) 통증의 정도를 통증척도를 통해 확인한다.
통증이 간헐적으로 있지만 처음보다는 통증이 많이 사라졌다고 함.
NRS:
10:30 = NRS 6점, 11:30 = NRS 3점,
2) 무통주사를 연결하여 통증이 심할 때 마다 주입 될 수 있도록 하고 사용법을 알려줌.
-통증이 심할 때 마다 버튼을 눌러주면 진통제가 들어감을 설명함.
- 최소 30분의 간격이 있고, 버튼이 딱딱할 때 주입되고 부드러워지면 기다려야 한다고 교육함.
3) 통증정도를 말로 표현하게 하고 통증이 악화될 시 보고하도록 함.
4) 침대에서 편안하게 휴식을 취할 수 있도록 하고 불편한 점이 있을시 바로 호출하도록 함.
대상자는 입원실에 올라가기 전 통증이 완화 (NRS : 6점 → 3점) 되었다고 말해주었다.
<객관적 자료>
- 2016년 2월 17일 Bx c/sec
- 통증으로 인한 얼굴 찡그림.
- 복부 통증으로 인해 배위에 손을 올리고 웅크리고 계심.
- 통증 평가 도구(NRS): 통증 점수 8점.
<간호진단4> 수술 후 허약감과 관련된 낙상 위험성
간호사정
계획
수행
평가
목표
간호계획
이론적 근거
<주관적 자료>
<단기 목표>
대상자는 1월 21일 수술 후 회복실에서 입원실 가기 전까지 낙상이 없게 한다.
<장기 목표>
1) 현재의 지남력 정도를 확인한다.
2) 활동 범위를 측정한다.
3) 낙상예방을 위해 주변 환경을 안전하게 조성한다.
4) 낙상예방 교육을 실시한다.
1) 섬망, 치매, 우울과 같은 인지적 장애는 대상자의 손상 위험성을 증가시킨다. 이러한 상황들은 집중력과 집중시간을 변화시키고, 기억력과 지남력의 손상을 가져온다. 이러한 변화를 가진 대상자는 주변 환경에 따라 쉽게 혼돈이 생겨 낙상과 화상의 가능성이 높다.
- 기본간호학Ⅰ <수문사> p.103
2) 기동성 장애가 있는 대상자는 여러 유형의 안전 위험에 처할 수 있다.
- 기본간호학Ⅰ <수문사> p.103
3) 대상자에게 호출기를 사용하는 방법에 대해 교육하고 불필요한 기구 및 가구를 없애고 대상자에게 일시적으로 억제대나 침상 난간을 적용하여 대상자가 침대에서 떨어지지 않도록 예방한다.
- 기본간호학Ⅰ <수문사> p.103
4) 낙상의 위험성을 최소화하고 더 나아가 낙상의 위험성을 제거하기 위해 가족에게 교육하고 안전 대책을 수행한다.
- 기본간호학Ⅰ <수문사> p.103
현재 지남력 정도를 확인한다.
- 현재 지남력이 명료 상태였다.
- 교육하는 것을 이해하였다.
2. 활동범위를 측정한다.
통증으로 인해 자리에서 움직이지 않는다.
3. 낙상예방을 위해 환경을 조성한다.
- 침대에 낙상위험 스티커를 붙인다.
- 레일을 올린다.
- 호출기를 주고 사용할 수 있게 하였다.
- 환자 팔찌에 낙상고위험자 표시 스티커 부착.
- 주위에 위험한 물품 제거
4. 낙상예방 교육을 실시하였다.
- 침대에 바퀴를 고정 시키고 침상 난간 올리고 신발이 미끄러울 수 있으니 조심하고 이동할 때는 보호자와 반드시 동행하도록 교육함.
수술 후 회복실에서 입원실 가기 전까지 낙상이 없었다.
<객관적 자료>
- 제왕절개 실시
- 경막 외 마취 실시
-낙상평가도구 45점
(25~50점 중간위험,
50점 이상 고위험)
<간호진단3> 하복부 절개 제왕절개 수술과 관련된 감염 위험성
간호사정
계획
수행
평가
목표
간호계획
이론적 근거
<주관적 자료>
<단기 목표>
대상자는 2월 17일 수술 후 2시간 동안 감염의 징후가 나타나지 않는다.
<장기 목표>
1) 15분 마다 활력징후를 측정한다.
2) 대상자를 대할 때 손을 씻고 위생적으로 대한다.
3) 드레싱이 젖거나 더러워질 때 교환한다.
4)처방된 항생제를 투여한다.
1) 활력징후 측정은 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 중재에 대한 대상자의 반응을 평가하는데 가장 빠르고 효과적인 방법이다.
- 기본간호학Ⅰ <수문사> P.253
2) 손 위생은 병원감염을 예방하기 위한 가장 기본적이며 중요한 방법으로 손의 오염물질 및 일시균을 제거하고 미생물의 수를 줄일 수 있다.
- 기본간호학Ⅱ <수문사> P.29
3) 습한 드레싱은 미생물의 성장과 증식에 이상적인 환경이 된다.
- 기본간호학(하) <현문사> p.28
4) 산후감염의 대부분은 다균성이기 때문에 복합항생제로 치료하는 것이 일반적이다. 감염의 증상과 징후가 나타나면 항생제 투여를 위한 배양과 혈액검사를 준비하고 약물에 대한 과민성을 사정한다.
- 여성건강간호학Ⅱ <현문사> P.221
2/17
혈압
(/mmHg)
체온
(℃)
맥박
(회/분)
호흡수
(회/분)
7:00am
110 / 60
36.7
80
-
9:50am
110 / 70
36.5
80
-
10:50am
110 / 70
36.6
79
20
11:05am
120 / 70
36.7
73
20
11:20am
120 / 80
36.6
76
20
11:35am
120 / 80
36.8
74
20
12:05am
120 / 80
36.8
72
20
1) 15분 마다 활력징후를 측정 하였다1/21
T
P
R
6:00am
36.7
80
-
8:50am
36.5
80
-
9:50am
36.6
79
20
10:05am
36.7
73
20
10:20am
36.6
76
20
10:35am
36.8
74
20
11:05am
36.8
72
20
11:35am
36.8
73
20
14:00am
36.6
78
20
.
2) 대상자에게 간호를 할때는 손위생을 하고 보호자에게도 손위생 교육을 실시하였다.
- 활력징후 측정 시 손위생을 실시함
- 보호자에게 손위생을 교육함.
3) 드레싱 부위를 확인하고 필요시 드레싱을 교환해준다.
- 드레싱 부위에 오염이 되었는지 30분마다 확인함.
4) 수술 후에 감염예방을 위해 처방된 항생제
(세프테졸)를 투약하였다.
대상자는 입원실에 올라갈 때 까지 감염징후 (발열, 맥박과 호흡수 증가, 림프적 비대와 압통, 피부변화) 등이 없었다.
<객관적 자료>
-제왕절개 실시
-항생제 맞고 계심
-18일(op다음날)
진단검사Hematology
WBC,LYM 정상치↑
WBC:11.7×10³/㎣
LYM:13.4 10e3/UL