째 사회계층화에 따른 위험요인 노출의 불평등을 해결하는 것이다. 이 수준에서의 접근은 건강 불평등에 영향을 미치는 중간 경로를 차단하는 것으로 폭로와 취약성을 감소시키기 위한 사회심리적 지지, 사회적 자본의 강화, 건강행태의 개선 등을 통한 접근이다.
셋째, 건강하지 못함으로 인한 가계파탄, 사회계층의 하락을 차단하는 것이다. 이는 보다 형평적이고 보편적 방식의 예방, 치료, 재활을 포괄하는 보건의료서비스 제공을 제도적으로 보장하는 접근이다.
세계보건기구에서는 2008년 ‘건강의 사회적 결정요인에 관한 위원회’ 보고서를 통해 일상 생활조건을 개선하고, 권력돈자원의 불평등 분포를 개선하며, 건강 불평등문제의 이해와 측정, 그리고 그 영향을 평가할 것을 권고했다. 유럽의 국가들 또한 건강 불평등 해결을 위해 국가수준의 정책적, 제도적 노력을 하고 있다.
예를 들면 네덜란드는 빈곤, 흡연, 노동 상태 등 11개 영역에서의 정책 목표치를 설정해 불평등을 감소하고 있다. 노동시장 및 근로조건과 관련하여, 스웬덴은 만성질환자에 대한 강력한 고용보화 적극 노동시장 정책을 도입하고, 프랑스는 모든 근로자 대상 건강검진 등 산업보건서비스를 제공한다. 건강행태와 관련해 핀란드는 보편적 접근 방식으로 학교와 직장 단체급식을 통해 저지방 식품을 제공하고 영국은 선별적 접근으로 저소득 여성의 흡연을 감소시키기 위한 다면적 중재를 실행하고 있다. 이밖에도 보건의료와 관련해 네덜란드는 취약지역에서 개원한 가정의를 위해 간호사를 지원하고, 영국은 지방정부가 주도하여 통합적 케어를 제공하는 지역사회 전략을 추진하고 있다.
우리나라도 2012년 시민의 건강수준 향상과 건강불평등 해소를 위해 민·관이 협력하고 시민이 참여해 질병을 예방하고, 건강 친화적 공동체를 조성하는 전략을 제시한 ‘건강 서울 36.5’ 등 국가 차원의 Health 2020과 함께 광역 단위의 정책도 수립했다. 건강보험의 보장성을 강화하고 지역보건계획에 의한 성인질환관리에 나서는 등 경제사회적 조건의 불평등을 완화할 수 있도록 설계된 우리의 국민건강복지체계는 높은 수준이라고 볼 수 있다.
그러나 여전히 교육, 소득, 지역에 따른 건강 격차가 존재한다. 특히 장애인과 정신장애인의 건강지표는 상대적으로 매우 열악하다. 건강형평성학회의 2015년 연구를 보면 소득, 교육 정도가 낮고 농촌 지역일수록 크게는 5년 이상의 기대수명이 낮고 자살사망률도 높았다. 사회경제적으로 취약할수록 아동청소년의 학대 경험률도 높았고, 청소년 우울, 자살 시도, 자해의 정도는 심했다. 정신장애인의 자살률은 일반인보다 26배 높았고 기대수명도 현저히 낮았다. 이는 건강불평등 개선을 위한, 즉 건강형평성 실현을 위한 보다 적극적인 공공정책 수립과 정교한 실천전략의 수립이 필요한 이유가 된다.
그런데 건강에 가장 취약한 계층이 노인이다. 평균연령 64세의 남녀를 대상으로 수행한 148개의 기존 연구를 종합해 검토한 결과, 7.5년 후 사회적으로 더 활발한 사람의 사망 확률이 50%나 낮았다. 노인들은 돈이 없어서, 몸이 불편해서, 만날 사람도 갈 곳도 없어서 고립된다. 노년기의 개인이 사회적으로 고립되지 않도록 본인뿐 아니라 공동체의 노력이 필요하다. 사회적 고립은 많은 경우 개인이 선택하는 문제가 아니기 때문이다. 노인을 고용하는 일자리가 있거나 지자체나 단체의 도움을 받아 이동할 수 있다면 노년기의 사회생활은 충분히 가능하다, 여기에 사회에서 유용한 역할을 담당할 수 있다면 금상첨화라고 할 것이다. ‘노인 일자리 창출과 사회참여 확대’와 관련해, 미국 볼티모어에서 노년층의 사회적 고립을 막고 건강을 향상시키기 위해 고안한 ‘익스피리언스 코프’ 프로그램은 참고할 만하다.
지금까지 건강 불평등을 개선할 여러 대안을 살펴보았는데, 무엇보다 건강은 누구나 누려야 할 기본적 인권이라는 인식이 중요하다. 세계인권선언 25조에는 “모든 사람은 의식주, 의료 및 필요한 사회복지를 포함해 자기 가족의 건강과 안녕에 적합한 생활수준을 누릴 권리가 있다”고 규정하고 있다. 본론에서 설명한 것처럼 세계보건기구 또한 건강 불평등 문제를 정책목표로 세운 바 있다. 아울러 우리 헌법 35조에도 “모든 국민은 건강하고 쾌적한 환경에서 생활할 권리를 가진다.”고 명시하고 있다.
세계보건기구는 ‘모든 사람에게 건강을(Health for all)\'이라는 구호를 선포하고 각 국가는 국민의 완전한 건강을 확보하기 위해 공공보건정책을 강화할 것을 강조했다. 세계1차보건의료대회는 1978년 알마아타 선언을 통해 건강은 국민의 기본권으로 세계의 모든 나라와 보건 및 사회개발 담당자, 지역사회에서 모든 인류의 건강을 보호하고 증진하기 위해 긴급한 행동을 취할 것을 요구한 바 있다.
건강 불평등은 보건의료 영역의 문제, 개인의 건강행태 문제 이전에 우리 사회의 사회경제적 불평등과 밀접하게 연관되어 있다. 따라서 우리 사회의 사회경제적 불평등을 해결하기 위한 사회적 통합, 양극화의 해소, 지역 간 균형 발전의 관점에서 건강 불평등 정책에 접근해야 한다.
건강은 개인의 삶뿐 아니라 사회발전의 원동력이 된다. 따라서 건강과 의료의 불평등은 개인의 책임을 넘어 국가가 국민의 건강을 증진시키기 위해 노력을 요구한다. 건강 격차, 건강불평등을 사회적 문제로 인식하고 해결책을 모색하자는 것은 새로운 이야기가 아니다. 세계보건기구의 정책제안을 참고해볼 때 건강형평성 정책은 포괄적인 사회정책 차원에서 교육, 보건, 복지, 고용, 주거 등 모든 정책의 목표로 규정되어야 한다. 기존의 파편적이고 분산적인, 비체계적인 정책구조를 통해 전달되는 것이 아니라, 지속가능하고 연계성이 뛰어나며, 소외와 배제, 차별의 문제에 민감하게 대응하고 공정성을 높이고, 외부환경의 변화에 적응이 가능한 구조를 통해 전달돼야 한다.
4. 참고문헌
한국사회문제, 구도완 외 14인 공저, 출판문화원, 2017.
이창곤, 추적, 한국 건강불평등 사회의제화를 위한 국민보고서(2007, 도서출판 밈)
정승민(2020), 포스트 코로나 시대의 건강불평등, 사회정책이 중요하다, 시민건강연구소(http://health.re.kr/?p=6693)